Отчет медицинского учреждения — юридического лица о списании финансовых средств (при перспективных способах оплаты заполняется медицинским учреждением по данным Реестра) (ЦГБ г. Жуковский)

                          ОТЧЕТ N ______

                 о списании финансовых средств

    (при перспективных способах оплаты заполняется медицинским

                  учреждением по данным Реестра)

                ЗА _______________________________

                   (месяц и год отчетного периода)

ОТ _______________________________________________________________

  (код и наименование медицинского учреждения - юридического лица)

ДЛЯ ______________________________________________________________

                     (код и наименование СМО)

Таблица 1

ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ ПРИ ПОЛИКЛИНИКЕ <1>

----------T-----------T----------T------------T------------T-----------------------------¬

¦Профиль  ¦Число      ¦Количество¦Тариф <2>   ¦Коэффициент,¦Суммарная стоимость          ¦

¦отделения¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто-дня¦повышающий  ¦(в баллах)                   ¦

¦         ¦больных    ¦дней (ед.)¦(в баллах)  ¦шкалу единых¦гр. 6 = гр. 3 x гр. 4 x гр. 5¦

¦         ¦(чел.)     ¦          ¦            ¦тарифов <3> ¦                             ¦

+---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+

¦    1    ¦     2     ¦    3     ¦     4      ¦     5      ¦              6              ¦

+---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+

¦         ¦           ¦          ¦            ¦            ¦                             ¦

+---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+

¦Итого    ¦           ¦          ¦     X      ¦     X      ¦                             ¦

L---------+-----------+----------+------------+------------+------------------------------

Таблица 2

СТАЦИОНАРЫ НА ДОМУ <1>

------------T-----------T----------T---------T---------------------¬

¦Профиль    ¦Число      ¦Количество¦Тариф <2>¦Суммарная стоимость  ¦

¦медицинской¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто-¦(в баллах)           ¦

¦помощи     ¦больных    ¦дней (ед.)¦дня (в   ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦

¦           ¦(чел.)     ¦          ¦баллах)  ¦                     ¦

+-----------+-----------+----------+---------+---------------------+

¦     1     ¦     2     ¦    3     ¦    4    ¦          5          ¦

+-----------+-----------+----------+---------+---------------------+

¦           ¦           ¦          ¦         ¦                     ¦

+-----------+-----------+----------+---------+---------------------+

¦Итого      ¦           ¦          ¦    X    ¦                     ¦

L-----------+-----------+----------+---------+----------------------

Таблица 3

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

(В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ОВП) <1>

------------T------------T----------T----------T------------T-----------------------------¬

¦Профиль    ¦Число       ¦Количество¦Тариф <2> ¦Коэффициент,¦Суммарная стоимость          ¦

¦медицинской¦обратившихся¦посещений ¦посещения ¦повышающий  ¦(в баллах)                   ¦

¦помощи     ¦(чел.)      ¦(ед.)     ¦(в баллах)¦шкалу единых¦гр. 6 = гр. 3 x гр. 4 x гр. 5¦

¦           ¦            ¦          ¦          ¦тарифов <3> ¦                             ¦

+-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+

¦     1     ¦      2     ¦    3     ¦    4     ¦     5      ¦              6              ¦

+-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+

¦           ¦            ¦          ¦          ¦            ¦                             ¦

+-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+

¦Итого      ¦            ¦          ¦    X     ¦     X      ¦                             ¦

L-----------+------------+----------+----------+------------+------------------------------

Таблица 4

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР ПРИ СТАЦИОНАРЕ <1>

----------T-----------T----------T----------T---------------------¬

¦Профиль  ¦Число      ¦Количество¦Тариф <2> ¦Суммарная стоимость  ¦

¦отделений¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто- ¦(в баллах)           ¦

¦         ¦больных    ¦дней      ¦дня       ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦

¦         ¦(чел.)     ¦(ед.)     ¦(в баллах)¦                     ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦    1    ¦     2     ¦    3     ¦    4     ¦         5           ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦         ¦           ¦          ¦          ¦                     ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦Итого    ¦           ¦          ¦    X     ¦                     ¦

L---------+-----------+----------+----------+----------------------

Таблица 5

СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ <1>

----------T-----------T----------T----------T---------------------¬

¦Профиль  ¦Число      ¦Количество¦Тариф <2> ¦Суммарная стоимость  ¦

¦отделения¦пролеченных¦койко-    ¦койко-    ¦(в баллах)           ¦

¦(коек)   ¦больных    ¦дней (ед.)¦дня       ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦

¦         ¦(чел.)     ¦          ¦(в баллах)¦                     ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦    1    ¦     2     ¦    3     ¦    4     ¦          5          ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦         ¦           ¦          ¦          ¦                     ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦Итого    ¦           ¦          ¦    X     ¦                     ¦

L---------+-----------+----------+----------+----------------------

Таблица 6

СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

КЛИНИЧЕСКОГО УРОВНЯ <1>

----------T-----------T----------T----------T---------------------¬

¦Профиль  ¦Число      ¦Количество¦Тариф <2> ¦Суммарная стоимость  ¦

¦отделения¦пролеченных¦койко-    ¦койко-    ¦(в баллах)           ¦

¦(коек)   ¦больных    ¦дней (ед.)¦дня       ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦

¦         ¦(чел.)     ¦          ¦(в баллах)¦                     ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦    1    ¦     2     ¦    3     ¦    4     ¦           5         ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦         ¦           ¦          ¦          ¦                     ¦

+---------+-----------+----------+----------+---------------------+

¦Итого    ¦           ¦          ¦    X     ¦                     ¦

L---------+-----------+----------+----------+----------------------

Всего (в баллах) ___________________________________

                      (сумма итого всех таблиц)

Эквивалент стоимости 1 балла _________ руб. ___ коп.

Всего (в рублях) [1] ______________________________ руб. ____ коп.

                              (сумма прописью)

Коэффициент списания полученных средств [2] <4> __________________

К списанию [1] x [2] _______________________________ руб. ___ коп.

                             (сумма прописью)

Главный врач _________ ___________ Главный   _________ ___________

              (Ф.И.О.)  (подпись)  бухгалтер  (Ф.И.О.)  (подпись)

                                М.П.

"_____" ___________ 200_ г.

--------------------------------

<1> Таблицы (1-6) формируются в случае наличия данного вида медицинской помощи в ЛПУ.

<2> Тариф в соответствии с приложениями к ГТС от 24.01.2005, группой и категорией ЛПУ.

<3> Коэффициент "параклиники" определяется Муниципальной тарифной комиссией в соответствии с приложением к ГТС от 24.01.2005.

<4> Коэффициент списания полученных средств определяется делением суммы средств, полученных от СМО (перечисленных на счет медицинского учреждения), на стоимость оказанной медицинской помощи в рублях [1] с точностью до 6 знаков после запятой.