Отчет консультанта об экстренном плановом выезде поездом, санитарной машиной и другим видом транспорта. Форма N 119/У-АЧС

                                                                                          Ф. 119/у-АЧС¦      ¦Экстр.                                   план.

                                                                   Приказ МЗ СССР N 1030 от 04.10.1980¦      ¦

                                                                                                      ¦      ¦ВОЗВРАТНЫЙ ЛИСТ КОНСУЛЬТАНТА N _______________

            РСФСР                                                                                     ¦      ¦

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА N _____                          ¦      ¦(после выписки или смерти больного заполняется

АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ                                                                      ¦      ¦и   пересылается  в  129110,   г. Москва,  ул.

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ                      ОБ ЭКСТРЕННОМ ПЛАНОВОМ ВЫЕЗДЕ ПОЕЗДОМ,                      ¦      ¦Щепкина, 61/2 МОНИКИ ОЭПКМП)

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ                 САНИТАРНОЙ МАШИНОЙ И ДРУГИМ ВИДОМ ТРАНСПОРТА (подчеркнуть)   ¦      ¦

КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ                                                                                  ¦      ¦Ф.И.О. консультанта ________ должность _______

им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)    ----------T------------T--------------T---------------T-----------¬¦      ¦

Отделение экстренно-плановой       ¦Время    ¦Время выезда¦Время прибытия¦Время окончания¦Время      ¦¦      ¦Ф.И.О. больного ________ м-ж ____ возраст ____

консультативной медицинской помощи ¦получения¦консультанта¦к больному    ¦медицинской    ¦возвращения¦¦      ¦

129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2  ¦вызова   ¦            ¦              ¦помощи         ¦           ¦¦      ¦профессия _________ история болезни N ________

Тел. 681-28-71                     +---------+------------+--------------+---------------+-----------+¦      ¦

"___" _________________ 200__      ¦         ¦            ¦              ¦               ¦           ¦¦      ¦Местожительство больного _____________________

N ___________________________      L---------+------------+--------------+---------------+------------¦      ¦______________________________________________

Должность _______________________________________, пункт назначения __________________________________¦      ¦

Ф.И.О. консультанта ___________________________________, отделение ___________________________________¦      ¦Адрес и наименование леч. учреждения _________

    1. Причина вызова (подчеркнуть): отсутствие специалиста, недостаточная квалификация специалиста,  ¦      ¦

трудность диагностики, тяжесть заболевания, настоятельные требования и т.п.                           ¦      ¦Особенности состояния больного _______________

    2. Вызов (подчеркнуть): обоснован, не обоснован.                                                  ¦      ¦______________________________________________

    3. Вызов (подчеркнуть): своевременный, запоздалый, поздний.                                       ¦Линия ¦______________________________________________

    4. Причина запоздалого и позднего вызова (подчеркнуть): отсутствие специалиста, недостаточная     ¦отреза¦

квалификация специалиста, трудность диагностики, организационные упущения.                            ¦      ¦Диагноз лечащего врача _______________________

    5. Для экстр. больных: время заболевания ______________, госпитализация ________________, операции¦      ¦______________________________________________

первичной ____________________, повторной__________________________________                           ¦      ¦______________________________________________

    6. Фамилия, имя, отчество и возраст больного _____________________________________________________¦      ¦

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦Диагноз консультанта _________________________

    7. Диагноз больницы ______________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

    8. Краткие анамнестические данные больного _______________________________________________________¦      ¦

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦Описание помощи ______________________________

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

    9. Данные объективного обследования ______________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------¦      ¦______________________________________________

                                        Линия отреза                                                  ¦      ¦______________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------¦      ¦

            РСФСР                                                                                     ¦      ¦Эпикриз ______________________________________

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                    СПРАВКА                                         ¦      ¦______________________________________________

АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ                                                                      ¦      ¦______________________________________________

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ                     Ф.И.О. консультанта _________________________________________¦      ¦______________________________________________

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ                 Должность, звание ___________________________________________¦      ¦______________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ                     из ____________ в _______________ из ____________ в _________¦      ¦______________________________________________

им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)          Убыл _________ прибыл __________ убыл _________ прибыл ______¦      ¦______________________________________________

Отделение экстренно-плановой             Количество часов, затраченных на консультацию _______________¦      ¦______________________________________________

консультативной медицинской помощи                                                                    ¦      ¦______________________________________________

129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2        Заведующий ОЭПКМП ___________________________________________¦      ¦______________________________________________

Тел. 681-28-71                                                                                        ¦      ¦______________________________________________

"___" _________________ 200__                                                                         ¦      ¦______________________________________________

N ___________________________                                                                         ¦      ¦______________________________________________

Данные патолого-анатомического вскрытия       ¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

(в случае смерти больного) ___________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦    10. Диагноз консультанта и рекомендуемая терапия _________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

Выписан "__" ____ 198_ г. провел койкодней ___¦      ¦    11. Кто из местных врачей участвовал в консультации ______________________________________________

переведен, направлен _________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

ИСХОД: выздоровление, улучшение, без перемен, ¦      ¦    12. Помощь оказана на месте, больной эвакуирован (подчеркнуть).

смерть (подчеркнуть)  ________________________¦Линия ¦                   Кроме того, проконсультировано больных:

Заключение    леч.    учреждения    о   работе¦отреза¦ ----T--------------------------T------T-------T------T-----------------------------T----------------¬

консультанта _________________________________¦      ¦ ¦N  ¦Ф.И.О.                    ¦Пол   ¦Возраст¦Амб.  ¦Диагноз консультанта         ¦Вид помощи      ¦

______________________________________________¦      ¦ ¦п/п¦                          ¦      ¦       ¦ст.   ¦                             ¦                ¦

______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+

Обнаружены недостатки в леч. учреждении, какие¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+

даны указания ________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+

______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+

______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+

______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+

______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+

______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+

______________________________________________¦      ¦ L---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+-----------------

______________________________________________¦      ¦    13. Обнаружены недостатки: _______________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

Принятые меры: _______________________________¦      ¦    14. Внесены предложения: _________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦М.П.      Консультант _____________________

______________________________________________¦      ¦          Гл. врач больницы _______________

______________________________________________¦      ¦-------------------------------------------------------------------

______________________________________________¦      ¦                         Линия отреза

______________________________________________¦      ¦-------------------------------------------------------------------

______________________________________________¦      ¦                  Оплатить за _____ суток из расчета по ___ руб. _____________________________________

______________________________________________¦      ¦Бухгалтерия       сутки ______________________________________________________________________________

______________________________________________¦      ¦М.П.              ____________________________________________________________________________________

                                              ¦      ¦                  ____________________________________________________________________________________

Леч. врач _________ Гл. врач _________________¦      ¦

                                              ¦      ¦                  Заведующий ОЭПКМП _________________