Отчет агента об исполнении агентского поручения по договору (приложение к агентскому договору с физическим лицом на совершение фактических действий)

г. _____________                               "__"_______ ____ г.

    ______________________________________, именуем__ в дальнейшем

            (наименование юр. лица)

"Принципал", в лице _____________________________________________,

                                 (должность, Ф.И.О.)

действующ___ на основании ______________________, принял настоящий

                              (Устава, т.п.)

Отчет  об  исполнении  агентского  поручения   от  гражданина (ки)

_______________________________________, именуемого далее "Агент".

               (Ф.И.О.)

    1. Агентом выполнены порученные функции по ___________________

_________________________________________________________________.

----T----------------T-----------------T--------------------T------------¬

¦ N ¦ Перечень работ ¦  Период (даты)  ¦      Документы     ¦Комментарии ¦

¦   ¦     (услуг)    ¦                 ¦                    ¦            ¦

+---+----------------+-----------------+--------------------+------------+

¦ 1 ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦

+---+----------------+-----------------+--------------------+------------+

¦ 2 ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦

+---+----------------+-----------------+--------------------+------------+

¦ 3 ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦

L---+----------------+-----------------+--------------------+-------------

Копии договоров и актов выполненных работ прилагаются в количестве ______ с.

Вознаграждение Агента составило __________ руб. (____%).

2. Затраты, произведенные Агентом и подлежащие возмещению (возмещенные) Принципалом, составили:

--T------------T------------T---------------------------------T-----------T------¬

¦N¦Наименование¦Организация-¦  Реквизиты первичных документов ¦ Стоимость ¦Сумма ¦

¦ ¦            ¦ поставщик  +---------T-----------T-----------+  работ с  ¦      ¦

¦ ¦   затрат   ¦            ¦  счет-  ¦    акт    ¦    п/п    ¦  учетом   ¦  НДС ¦

¦ ¦            ¦            ¦ фактура ¦  договор  ¦           ¦    НДС    ¦      ¦

¦ ¦            ¦            ¦         ¦           ¦           ¦           ¦      ¦

+-+------------+------------+---------+-----------+-----------+-----------+------+

¦1¦     2      ¦      3     ¦    4    ¦     5     ¦     6     ¦     7     ¦   8  ¦

+-+------------+------------+---------+-----------+-----------+-----------+------+

¦1¦            ¦            ¦         ¦           ¦           ¦           ¦      ¦

+-+------------+------------+---------+-----------+-----------+-----------+------+

¦2¦            ¦            ¦         ¦           ¦           ¦           ¦      ¦

+-+------------+------------+---------+-----------+-----------+-----------+------+

¦Всего                                                        ¦           ¦      ¦

L-------------------------------------------------------------+-----------+-------

Всего произведено затрат на сумму _______ руб., в т.ч. НДС - ______ руб. Прилагаются копии:

1) договоров в количестве ___,

2) накладных в количестве ___,

3) актов выполненных работ в количестве ___,

4) счетов-фактур в количестве ___,

5) счетов - ___,

6) сопроводительных писем - ___.

    Агент:                                Принципал:

                                          М.П.