Форма удостоверения проверки знаний и допуска к огневым работам на предприятиях и в организациях электроэнергетики Российской Федерации

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ И ДОПУСКА К РАБОТЕ

     Стр. 1                                   Стр. 2

(лицевая сторона)                  Энергетическая организация,

                                   предприятие ___________________

  Министерство                                    (наименование)

   энергетики                      ______________________________

   Российской                      Удостоверение N ________

   Федерации                       Выдано тов. ___________________

                                                    (Ф.И.О.)

  Удостоверение                    _______________________________

 проверки знаний                   Должность (профессия) _________

и допуска к работе                 _______________________________

                                   Подразделение, служба, район,

                                   подстанция ____________________

                                   Дата выдачи ___________ 20__ г.

                                   Технический

                                   руководитель _________ ________

                                                (подпись) (Ф.И.О.)

Стр. 3

Результаты проверки знаний

"Правил технической эксплуатации электрических станций

и сетей Российской Федерации" и инструкций

---------T----------T--------T--------------T--------------------¬

¦  Дата  ¦ Причина  ¦ Оценка ¦Дата следующей¦Подпись председателя¦

¦проверки¦ проверки ¦        ¦   проверки   ¦     комиссии       ¦

+--------+----------+--------+--------------+--------------------+

¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦

+--------+----------+--------+--------------+--------------------+

¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦

L--------+----------+--------+--------------+---------------------

Стр. 4

Результаты проверки знаний Правил техники безопасности

---------T--------T----------------T------T---------T------------¬

¦  Дата  ¦Причина ¦Квалификационная¦Оценка¦  Дата   ¦  Подпись   ¦

¦проверки¦проверки¦     группа     ¦      ¦следующей¦председателя¦

¦        ¦        ¦                ¦      ¦проверки ¦  комиссии  ¦

+--------+--------+----------------+------+---------+------------+

¦        ¦        ¦                ¦      ¦         ¦            ¦

+--------+--------+----------------+------+---------+------------+

¦        ¦        ¦                ¦      ¦         ¦            ¦

L--------+--------+----------------+------+---------+-------------

Стр. 5

Результаты проверки знаний Правил пожарной безопасности

---------T----------T--------T--------------T--------------------¬

¦  Дата  ¦ Причина  ¦ Оценка ¦Дата следующей¦Подпись председателя¦

¦проверки¦ проверки ¦        ¦   проверки   ¦     комиссии       ¦

+--------+----------+--------+--------------+--------------------+

¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦

+--------+----------+--------+--------------+--------------------+

¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦

L--------+----------+--------+--------------+---------------------

Стр. 6

Свидетельство на право производства специальных работ

(сварочные работы, такелажные работы, обслуживание объектов,

подконтрольных Госгортехнадзору России, МПС; проверка

знаний других специальных правил и инструкций)

---------T-------------------T-------------T---------------------¬

¦  Дата  ¦    Наименование   ¦Допускаются к¦Подпись председателя ¦

¦проверки¦ правил, по знанию ¦ выполнению  ¦      комиссии       ¦

¦        ¦которых проводилась¦   работ     ¦                     ¦

¦        ¦      проверка     ¦             ¦                     ¦

+--------+-------------------+-------------+---------------------+

¦        ¦                   ¦             ¦                     ¦

+--------+-------------------+-------------+---------------------+

¦        ¦                   ¦             ¦                     ¦

L--------+-------------------+-------------+----------------------

Стр. 7, 8

-----------T----------------T---------------T--------------------¬

¦     1    ¦       2        ¦       3       ¦          4         ¦

+----------+----------------+---------------+--------------------+

¦          ¦                ¦               ¦                    ¦

L----------+----------------+---------------+---------------------

Стр. 9

Данные медицинского осмотра

--------------T-------------------T------------------------------¬

¦    Дата     ¦    Заключение     ¦ Подпись лица, ответственного ¦

¦   осмотра   ¦      врача        ¦     за проведение осмотра    ¦

+-------------+-------------------+------------------------------+

¦             ¦                   ¦                              ¦

+-------------+-------------------+------------------------------+

¦             ¦                   ¦                              ¦

L-------------+-------------------+-------------------------------

Стр. 10

Памятка

Лица, нарушающие правила и инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний. Если срок очередной проверки истек, удостоверение недействительно и должно быть сдано администрации предприятия.

Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь удостоверение при себе. При отсутствии удостоверения или наличии его с просроченным сроком очередной проверки знаний работник к работе не допускается.