Форма открепительного удостоверения для голосования на выборах депутатов Московской городской думы четвертого созыва

ФОРМА

ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ

НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ

ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА

------------------------------------------------------------------¬

¦                           ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ                      ¦

¦             МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА         ¦

¦                         4 декабря 2005 года                     ¦

¦                                                                 ¦

¦            ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ________________      ¦

¦                                                                 ¦

¦                                                                 ¦

¦      Гражданин Российской Федерации __________________________  ¦

¦      _________________________________________________________, ¦

¦                        (фамилия, имя, отчество)                 ¦

¦                                                                 ¦

¦включенный в список избирательного участка N ___________________,¦

¦образованного на территории района ______________________________¦

¦города  Москвы, получил настоящее открепительное удостоверение, о¦

¦чем  свидетельствует подпись избирателя (или его представителя на¦

¦основании   надлежащим  образом  удостоверенной  доверенности)  в¦

¦Реестре    выдачи    открепительных   удостоверений   (в   списке¦

¦избирателей),  и  имеет  право  принять  участие в голосовании на¦

¦избирательном  участке на территории города Москвы, на котором он¦

¦будет находиться в день голосования.                             ¦

¦                                                                 ¦

¦Член территориальной (участковой)                                ¦

¦избирательной комиссии           ___________ ____________________¦

¦                                  (подпись)  (фамилия и инициалы)¦

¦             М.П.                                                ¦

¦                                 "___" _________________ 2005 г. ¦

¦                                  (дата выдачи открепительного   ¦

¦                                         удостоверения)          ¦

L------------------------------------------------------------------

Графическая защита бланка включает в себя тангирную сетку, которая наносится розовой краской, изображение герба г. Москвы - голубой краской.

Текст печатается черной краской, номер открепительного удостоверения - красной краской.