Форма бланка удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

-------------------------------T---------------------------------¬

¦        УДОСТОВЕРЕНИЕ         ¦Предъявитель удостоверения имеет ¦

¦                              ¦    право на меры социальной     ¦

¦     получившего(ей) или      ¦поддержки, установленные Законом ¦

¦   перенесшего(ей) лучевую    ¦      Российской Федерации       ¦

¦болезнь и другие заболевания, ¦  "О социальной защите граждан,  ¦

¦   связанные с радиационным   ¦подвергшихся воздействию радиации¦

¦   воздействием вследствие    ¦    вследствие катастрофы на     ¦

¦ катастрофы на Чернобыльской  ¦       Чернобыльской АЭС"        ¦

¦ АЭС; ставшего(ей) инвалидом  ¦                                 ¦

¦                              ¦   УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО   ¦

¦                              ¦       НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ        ¦

¦                              ¦      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ       ¦

¦---------¬   Серия Б N 00000  ¦                                 ¦

¦¦        ¦                    ¦_________________________________¦

¦¦        ¦                    ¦  (наименование уполномоченного  ¦

¦¦  фото  ¦                    ¦_________________________________¦

¦¦3 x 4 см¦Фамилия ____________¦органа, выдавшего удостоверение) ¦

¦¦        ¦Имя ________________¦_________________________________¦

¦¦        ¦Отчество ___________¦      (Ф.И.О. руководителя       ¦

¦¦        ¦Личная подпись _____¦    (заместителя руководителя    ¦

¦¦        ¦Дата выдачи         ¦     уполномоченного органа)     ¦

¦L---------"__" _______ 20__ г.¦                                 ¦

¦          М.П.                ¦    М.П.                         ¦

L------------------------------+----------------------------------