Журнал учета выдачи направлений на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей и выдачи извещений об исключении из него. Форма N 03-ФР

Форма N 03-ФР

                                  ЖУРНАЛ

        учета выдачи направлений на включение (внесение изменений)

        в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом,

         гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными

       новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им

       тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации

                 органов и (или) тканей и выдачи извещений

                        об исключении из него <*>

       ____________________________________________________________

       (наименование учреждения здравоохранения субъекта Российской

           Федерации, муниципального учреждения здравоохранения,

         учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России)

-------T----T--------T------------T-----------T-------------------T-------------T-------------T----------------¬

¦  N   ¦Дата¦ Ф.И.О. ¦  Выданный  ¦   Номер   ¦      Код или      ¦Ф.И.О. врача,¦   Ф.И.О.    ¦     Ф.И.О.     ¦

¦ п/п  ¦    ¦больного¦  документ  ¦направления¦ номер медицинской ¦  выдавшего  ¦ секретаря   ¦ председателя   ¦

¦      ¦    ¦        ¦(направление¦(извещения)¦карты амбулаторного¦ направление ¦  врачебной  ¦  врачебной     ¦

¦      ¦    ¦        ¦    или     ¦           ¦ больного (истории ¦ (извещение) ¦  комиссии,  ¦   комиссии     ¦

¦      ¦    ¦        ¦ извещение) ¦           ¦ развития ребенка) ¦             ¦ оформившего ¦  учреждения    ¦

¦      ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦   запись    ¦здравоохранения,¦

¦      ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦             ¦   выдавшего    ¦

¦      ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦             ¦  направление   ¦

¦      ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦             ¦  (извещение)   ¦

+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+----------------+

¦  1   ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦             ¦                ¦

+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+----------------+

¦  2   ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦             ¦                ¦

+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+----------------+

¦  3   ¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦             ¦                ¦

+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+----------------+

¦и т.д.¦    ¦        ¦            ¦           ¦                   ¦             ¦             ¦                ¦

L------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+-----------------

--------------------------------

<*> Журнал прошнуровывается, нумеруется, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителей учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, муниципальных учреждений здравоохранения (при их отсутствии - медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ) и учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России.