Журнал регистрации заявлений на получение бесплатной санаторно-курортной путевки и выдачи бесплатных санаторно-курортных путевок в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ

САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ И ВЫДАЧИ БЕСПЛАТНЫХ

САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ ПУТЕВОК В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 1

ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 6.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 17 ИЮЛЯ 1999 Г.

N 178-ФЗ "О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ"

-----T---T---------T-------T----------------------T---------------T--------T---------¬

¦Дата¦N  ¦Ф.И.О.,  ¦Адрес, ¦Медицинские показания ¦Предоставляемые¦Отметка ¦Дата     ¦

¦    ¦п/п¦подпись  ¦телефон¦к санаторно-курортному¦путевки (в     ¦о выдаче¦выдачи   ¦

¦    ¦   ¦заявителя¦       ¦лечению               ¦случае отказа  ¦путевки ¦путевки, ¦

¦    ¦   ¦         ¦       +-------------T--------+указать        ¦        ¦подпись  ¦

¦    ¦   ¦         ¦       ¦рекомендуемый¦регион  ¦причину)       ¦        ¦заявителя¦

¦    ¦   ¦         ¦       ¦профиль      ¦        +---------T-----+        ¦         ¦

¦    ¦   ¦         ¦       ¦лечения      ¦        ¦здравница¦дата ¦        ¦         ¦

+----+---+---------+-------+-------------+--------+---------+-----+--------+---------+

¦ 1  ¦ 2 ¦    3    ¦   4   ¦      5      ¦   6    ¦    7    ¦  8  ¦   9    ¦   10    ¦

L----+---+---------+-------+-------------+--------+---------+-----+--------+----------