Журнал регистрации случаев отстранения от рейса работников локомотивных бригад. Форма N НУ-4 МПС России

Форма НУ-5 МПС России

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ РЕЙСА РАБОТНИКОВ

ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД

Начат "__"______________ 199___ г.

Окончен "__"______________ 199__ г.

----T-------T-------------T---------T-----T-------------T----------------------------¬

¦No.¦Дата и ¦Фамилия, имя,¦Профессия¦Год  ¦Причина отст-¦ Меры после отстранения от  ¦

¦п/п¦ время ¦  отчество   ¦         ¦рож- ¦ранения от   ¦            рейса           ¦

¦   ¦осмотра¦обследуемого ¦         ¦дения¦рейса        +------T------T-------T------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦Выдан ¦Госпи-¦Взят на¦Прочее¦

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦листок¦тали- ¦диспан-¦      ¦

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦нетру-¦зиро- ¦серный ¦      ¦

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦дос-  ¦ван   ¦учет   ¦      ¦

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦пособ-¦      ¦       ¦      ¦

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦ности ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦ 1 ¦    2  ¦      3      ¦    4    ¦  5  ¦      6      ¦  7   ¦  8   ¦   9   ¦  10  ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+

¦   ¦       ¦             ¦         ¦     ¦             ¦      ¦      ¦       ¦      ¦

L---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+-------

     Утверждаю:                                           Согласовано:

     Начальник локомотивного депо               Главный врач лечебно -

                                          профилактического учреждения

     _____________________________        ____________________________

             (название)                            (название)

     _____________________________        ____________________________

              (Ф.И.О.)                              (Ф.И.О.)

     М.П.                              М.П.