Журнал регистрации путевок санаторно-курортного учреждения

                                  Журнал

            регистрации путевок санаторно-курортного учреждения

                              за 20__ год <*>

Наименование санаторно-курортного учреждения ______________________________

----T--------T----------T-------T-----------T------------T-------T--------¬

¦ N ¦ Ф.И.О. ¦  Адрес   ¦Возраст¦Диагноз при¦Наименование¦ Номер ¦ Подпись¦

¦п/п¦больного¦  места   ¦       ¦направлении¦ УЗ, откуда ¦путевки¦больного¦

¦   ¦        ¦жительства¦       ¦(по МКБ-10)¦ направлен  ¦       ¦        ¦

¦   ¦        ¦          ¦       ¦           ¦  больной   ¦       ¦        ¦

+---+--------+----------+-------+-----------+------------+-------+--------+

¦   ¦        ¦          ¦       ¦           ¦            ¦       ¦        ¦

+---+--------+----------+-------+-----------+------------+-------+--------+

¦   ¦        ¦          ¦       ¦           ¦            ¦       ¦        ¦

+---+--------+----------+-------+-----------+------------+-------+--------+

¦   ¦        ¦          ¦       ¦           ¦            ¦       ¦        ¦

+---+--------+----------+-------+-----------+------------+-------+--------+

¦   ¦        ¦          ¦       ¦           ¦            ¦       ¦        ¦

L---+--------+----------+-------+-----------+------------+-------+---------

    --------------------------------

    <*>  Журнал  нумеруется,  прошнуровывается,  скрепляется  печатью СКУ и

заверяется подписью руководителя СКУ.

Руководитель санаторно-курортного

учреждения                        ____________ ____________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)