Журнал регистрации переливания трансфузионных сред. Форма N 009/у

                                                                   Код формы по ОКУД _______________

                                                                   Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения

               СССР                                                         Медицинская документация

                                                                                  Форма N 009/у

    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР

      наименование учреждения                                                 04.10.80 г. N 1030

                                         ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ

                     переливания трансфузионных сред  (кровь, плазма, нативная,

                   сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,

                   размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная

                             масса, криопреципитат, альбумин, протеин,

                            фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).

    Начат "..." ______________ 19   г.                         Окончен "..." _______________ 19   г.

    --------------------------------

    <*> -  В  крупных  учреждениях  на  отдельные  виды  трансфузионных  сред можно ввести отдельные

журналы: на кровь,  ее компоненты и препараты,  кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая

трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

                                                                                     Для типографии!

                                                                          при изготовлении документа

                                                                                           формат А4

---------------------------------------------------------------------------------------------------¬

¦                           Регистрация переливания трансфузионных сред                            ¦

+---T-----T-----------T------------T-------T--------T------T---------T-----------------------------+

¦ N ¦Дата ¦Переливание¦Фамилия, имя¦Возраст¦N карты ¦Группа¦Показания¦    Трансфузионная среда     ¦

¦п/п¦пере-¦ первичное ¦ и отчество ¦(детей ¦стацио- ¦крови ¦к перели-+--------T----------T---------+

¦   ¦лива-¦    или    ¦  больного  ¦до 1-го¦нарного ¦и ре- ¦  ванию  ¦  кровь ¦компоненты¦гемодина-¦

¦   ¦ния  ¦ повторное ¦            ¦года - ¦больного¦ зус- ¦         ¦(группо-¦и препара-¦мические ¦

¦   ¦     ¦           ¦            ¦ число ¦        ¦фактор¦         ¦ вая и  ¦ ты крови ¦препараты¦

¦   ¦     ¦           ¦            ¦ меся- ¦        ¦боль- ¦         ¦ резус- ¦(групповая¦(полиглю-¦

¦   ¦     ¦           ¦            ¦ цев,  ¦        ¦ ного ¦         ¦ принад-¦ и резус- ¦кин, рео-¦

¦   ¦     ¦           ¦            ¦ дней) ¦        ¦      ¦         ¦лежность¦принадлеж-¦полиглю- ¦

¦   ¦     ¦           ¦            ¦       ¦        ¦      ¦         ¦        ¦  ность   ¦кин, же- ¦

¦   ¦     ¦           ¦            ¦       ¦        ¦      ¦         ¦        ¦          ¦латиноль)¦

+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+

¦ 1 ¦  2  ¦     3     ¦     4      ¦   5   ¦   6    ¦  7   ¦    8    ¦   9    ¦    10    ¦   11    ¦

+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+

+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+

+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+

+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+

L---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+----------

 и т.д. до конца страницы

 продолжение

---------------------------------------------------------------------------------------------------¬

¦                           Регистрация переливания трансфузионных сред                            ¦

+-------------------------------T-----------T--------------------T-------T--------T-------T--------+

¦     Трансфузионная среда      ¦   Доза    ¦  Паспорт флакона   ¦Способ ¦Трансфу-¦Ослож- ¦Подпись ¦

+-----------T-------------------+ перелитой +-----------T--------+ пере- ¦зионные ¦ нения ¦ врача  ¦

¦дезинтокси-¦   препараты для   ¦трансфузи- ¦N этикетки ¦дата за-¦ливания¦реакции ¦ после ¦(разбор-¦

¦ кационные ¦  парентерального  ¦онной среды¦  (серия   ¦готовки ¦ крови ¦(слабая,¦ пере- ¦ чиво)  ¦

¦ (гемодез, ¦ белкового питания ¦   (мл)    ¦ препарата ¦(выпуска¦       ¦средняя,¦ливания¦        ¦

¦ полидез)  ¦(гидролизат козеи- ¦           ¦завод-изго-¦препара-¦       ¦сильная)¦       ¦        ¦

¦           ¦  на, гидролизин,  ¦           ¦ товитель) ¦  та)   ¦       ¦        ¦       ¦        ¦

¦           ¦аминопептид и т.д.)¦           ¦           ¦        ¦       ¦        ¦       ¦        ¦

+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+

¦    12     ¦        13         ¦    14     ¦    15     ¦   16   ¦  17   ¦   18   ¦  19   ¦   20   ¦

+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+

+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+

+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+

+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+

L-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+---------

 и т.д. до конца страницы