Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами. Форма N 304/у

Приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 14.07.2003 N 308

--------------------------------T--------------------------------¬

¦Министерство здравоохранения   ¦Код формы по ОКУД ______________¦

¦Российской Федерации           ¦                                ¦

¦                               ¦Код учреждения по ОКПО _________¦

¦                               ¦Медицинская документация - форма¦

¦                               ¦N 304/у                         ¦

¦______________________________ ¦Утверждена Приказом Минздрава   ¦

¦______________________________ ¦России от 14.07.2003 N 308      ¦

¦   (наименование учреждения)   ¦                                ¦

L-------------------------------+---------------------------------

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ

НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦ, КОТОРЫЕ УПРАВЛЯЮТ

ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ

__________________ г.

форма N 304/у

----T------------T----T----------T-------T---------T---------T---------T-------T-----------T--------T---------T---------T----------¬

¦ N ¦N протокола ¦Кем ¦Ф.И.О., N ¦Ф.И.О.,¦Домашний ¦Документ,¦Ф.И.О.   ¦Дата и ¦Заключение ¦N акта  ¦Ф.И.О.,  ¦Адрес и  ¦Подпись   ¦

¦п/п¦о направле- ¦нап-¦служебного¦возраст¦адрес,   ¦удостове-¦медра-   ¦время  ¦по резуль- ¦меди-   ¦место    ¦дата от- ¦медработ- ¦

¦   ¦нии на меди-¦рав-¦удостове- ¦освиде-¦место ра-¦ряющий   ¦ботника, ¦меди-  ¦татам меди-¦цинского¦работы,  ¦правки   ¦ника, про-¦

¦   ¦цинское ос- ¦лен ¦рения соп-¦тельст-¦боты,    ¦личность ¦проводив-¦цинско-¦цинского   ¦освиде- ¦должность¦акта ме- ¦водившего ¦

¦   ¦видетельст- ¦    ¦ровождаю- ¦вуемого¦должность¦освиде-  ¦шего ме- ¦го ос- ¦освидетель-¦тельст- ¦и подпись¦дицинско-¦медицин-  ¦

¦   ¦вование,    ¦    ¦щего лица ¦       ¦освиде-  ¦тельству-¦дицинское¦виде-  ¦ствования  ¦вования ¦лица, по-¦го осви- ¦ское осви-¦

¦   ¦дата и время¦    ¦          ¦       ¦тельст-  ¦емого    ¦освиде-  ¦тельст-¦(включая   ¦        ¦лучившего¦детельст-¦детельст- ¦

¦   ¦его заполне-¦    ¦          ¦       ¦вуемого  ¦         ¦тельство-¦вования¦результаты ¦        ¦акт меди-¦вования  ¦вование   ¦

¦   ¦ния         ¦    ¦          ¦       ¦         ¦         ¦вание,   ¦       ¦химико-ток-¦        ¦цинского ¦по почте ¦          ¦

¦   ¦            ¦    ¦          ¦       ¦         ¦         ¦специаль-¦       ¦сикологи-  ¦        ¦освиде-  ¦         ¦          ¦

¦   ¦            ¦    ¦          ¦       ¦         ¦         ¦ность    ¦       ¦ческого ис-¦        ¦тельство-¦         ¦          ¦

¦   ¦            ¦    ¦          ¦       ¦         ¦         ¦         ¦       ¦следования)¦        ¦вания    ¦         ¦          ¦

+---+------------+----+----------+-------+---------+---------+---------+-------+-----------+--------+---------+---------+----------+

¦ 1 ¦     2      ¦ 3  ¦    4     ¦   5   ¦    6    ¦    7    ¦    8    ¦   9   ¦    10     ¦   11   ¦   12    ¦   13    ¦    14    ¦

+---+------------+----+----------+-------+---------+---------+---------+-------+-----------+--------+---------+---------+----------+

¦   ¦            ¦    ¦          ¦       ¦         ¦         ¦         ¦       ¦           ¦        ¦         ¦         ¦          ¦

+---+------------+----+----------+-------+---------+---------+---------+-------+-----------+--------+---------+---------+----------+

¦   ¦            ¦    ¦          ¦       ¦         ¦         ¦         ¦       ¦           ¦        ¦         ¦         ¦          ¦

L---+------------+----+----------+-------+---------+---------+---------+-------+-----------+--------+---------+---------+-----------