Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 — 40 лет

Образец

Лицевая сторона

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У ЖЕНЩИН 20 - 40 ЛЕТ

----T--------T--------T----------T--------------------T----------¬

¦ N ¦ Ф.И.О. ¦  Дата  ¦Контактный¦    Фактор риска    ¦Примечание¦

¦п/п¦пациента¦рождения¦ телефон  ¦(N пункта вкладыша) ¦          ¦

¦   ¦        ¦пациента¦ пациента ¦                    ¦          ¦

+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+

¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦     4    ¦         5          ¦    6     ¦

+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+

+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+

+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+

L---+--------+--------+----------+--------------------+-----------

Оборотная сторона

Указания по заполнению Журнала регистрации факторов риска

заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет

Заполнение формы Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет (далее - журнал) осуществляется в смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) средним медицинским персоналом.

Данные о каждой пациентке заносятся в Журнал из вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш).

В графу 5 вписываются через запятую номера соответствующих пунктов вкладыша (с 6 по 13 пункты) с указанием отметки (1 - да, 2 - нет). Например: пункт 7 вкладыша "Возраст начала менструации до 13 лет" при отметке "1" запишется "7.1".

Журналы используются для формирования амбулаторно-поликлиническим учреждением групп пациенток с факторами риска заболеваний молочной железы среди женщин в возрасте 20 - 40 лет.

Заполненные Журналы хранятся в архиве амбулаторно-поликлинического учреждения в течение 5 лет.