Журнал проверки загазованности помещений и колодцев автомобильной газозаправочной станции

(Образец)

Организация ________________________________________

АГЗС No. ___________________________________________

Адрес, телефон _____________________________________

ЖУРНАЛ

ПРОВЕРКИ ЗАГАЗОВАННОСТИ ПОМЕЩЕНИЙ И КОЛОДЦЕВ

--------T--------T------------------------------------T--------T--------------------T--------¬

¦ Дата  ¦Наимено-¦   Концентрация газа в измеряемых   ¦Коли-   ¦  Проверка колодцев ¦Подпись ¦

¦(месяц,¦вание   ¦         точках помещения, %        ¦чество  +--------------------+ответст-¦

¦число, ¦помеще- +------------------------------------+замеров ¦No. колодцев: 1, 2  ¦венного ¦

¦время) ¦ния или ¦            номера точек            ¦соглас- ¦и т.д.              ¦лица    ¦

¦       ¦место-  +----T----T----T----T----T----T------+но схеме+--------------------+        ¦

¦       ¦располо-¦1/1а¦2/2а¦3/3а¦4/4а¦5/5а¦6/6а¦и т.д.¦        ¦концентрация газа, %¦        ¦

¦       ¦жение   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦        ¦                    ¦        ¦

¦       ¦колодца ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦        ¦                    ¦        ¦

+-------+--------+----+----+----+----+----+----+------+--------+--------------------+--------+

¦       ¦        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦        ¦                    ¦        ¦

L-------+--------+----+----+----+----+----+----+------+--------+--------------------+---------

Примечание. Точки 1, 2, 3 и т.д. - замер загазованности нижней зоны помещения, колодца (не выше 0,3 м от пола нижней отметки колодца); точки 1а, 2а, 3а и т.д. - замер загазованности в зоне дыхания 1,5 м от уровня пола).