Журнал медицинских осмотров лиц, содержащихся в специальном приемнике

Приложение No. 12 к Правилам внутреннего распорядка специальных приемников для содержания лиц, арестованных в административном порядке

ЖУРНАЛ

МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ЛИЦ, СОДЕРЖАЩИХСЯ

В СПЕЦИАЛЬНОМ ПРИЕМНИКЕ

----T------T-------T-------T--------T------------T---------------¬

¦No.¦Ф.И.О.¦Возраст¦Дата   ¦Данные  ¦Дата и время¦Данные осмотра ¦

¦п/п¦      ¦       ¦поступ-¦осмотра ¦  обращения ¦ при обращении ¦

¦   ¦      ¦       ¦ления  ¦при пос-¦            ¦               ¦

¦   ¦      ¦       ¦       ¦туплении¦            ¦               ¦

+---+------+-------+-------+--------+------------+---------------+

¦   ¦      ¦       ¦       ¦        ¦            ¦               ¦

+---+------+-------+-------+--------+------------+---------------+

¦ 1 ¦   2  ¦   3   ¦   4   ¦    5   ¦      6     ¦       7       ¦

L---+------+-------+-------+--------+------------+----------------

Разворот приложения No. 12

------------T--------------T-------------------------------------¬

¦Дата убытия¦Данные осмотра¦        Осмотр бригадой СМП          ¦

¦           ¦  при убытии  ¦                                     ¦

+-----------+--------------+--------T-----------T----------------+

¦           ¦              ¦ Время  ¦Результат  ¦  Рекомендации  ¦

¦           ¦              ¦вызова и¦осмотра    ¦                ¦

¦           ¦              ¦прибытия¦(госпитали-¦                ¦

¦           ¦              ¦бригады ¦зации)     ¦                ¦

+-----------+--------------+--------+-----------+----------------+

¦      8    ¦       9      ¦   10   ¦     11    ¦       12       ¦

L-----------+--------------+--------+-----------+-----------------