Заключение военно-врачебной комиссии об определении причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, приведших к смерти военнослужащего, гражданина, призванного на военные сборы, с исполнением обязанностей военной службы

Штамп военно-врачебной комиссии

                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ No. ____

                  от _____ ______________ ______ г.

           Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание

                        (ненужное зачеркнуть)

______________________________________________________________________

        (воинское звание, фамилия, имя, отчество, личный No.)

______________________________________________________________________

 (указать характер, локализацию увечья (ранения, травмы, контузии),

______________________________________________________________________

                        диагноз заболевания)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

исключающее  для  него  возможность  дальнейшего  прохождения  военной

службы  либо  приведшее  к его смерти,  получено,  ДА,  при исполнении

обязанностей военной службы.

     Председатель ВВК    _______________     _________________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

     Секретарь ВВК       _______________     _________________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

     М.П.