Заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи смерти сотрудника с телесным повреждением, иным повреждением здоровья или заболеванием

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Военно-врачебной комиссии _______________________________________

                                    (наименование органа внутренних

                                                   дел)

     Ранение, контузия, увечье, заболевание __________________________

                                                   (фамилия, имя,

                                                      отчество)

____________, ____ года рождения, ____________________________________

                                     (специальное звание, должность,

______________________________________________________________________

                       последнее место службы)

______________________________________________________________________

                              (диагноз)

приведшее(шая)  к смерти  "___"__________ ____ г., по которой он (она)

согласно заключению __________________________________________________

                                   (наименование ВВК)

от "___"____________ ____ г. на основании статьи ______ графы ________

Приказа МВД России от "___"___________ ____ г. No. ____________ был(а)

признан(а) ___________________________________________________________

     Ранение, контузия, увечье, заболевание __________________________

______________________________________________________________________

        (указать: военная травма; получено в период службы в

______________________________________________________________________

      органах внутренних дел; не связано с прохождением службы)

     Основание: протокол No. ___________ от "___"_____________ ____ г.

заседания ВВК.

Гербовая печать   Председатель ВВК

                  специальное звание       (_____________________)

                  Секретарь                (_____________________)

"___"_____________ ____ г.