Заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи смерти сотрудника с телесным повреждением или заболеванием

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии ________________________________________

                                    (наименование органа

                              уголовно-исполнительной системы)

    Ранение, контузия, увечье, заболевание _______________________

                                                (фамилия, имя,

________________________, ____ года рождения, ____________________

      отчество)                               (специальное звание,

__________________________________________________________________

                должность, последнее место службы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                            (диагноз)

приведшее(шая)  к  смерти "__" ________ "____" г.,  по которой  он

(она) согласно заключению ________________________________________

                                     (наименование ВВК)

от "__" _______________ "____" г. на основании статьи ____________

графы ________ приказа от "__" ___________ "____" г. N ____ был(а)

признан(а) _______________________________________________________

Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________

__________________________________________________________________

        (указать: военная травма; получено в период службы

__________________________________________________________________

          в уголовно-исполнительной системе; не связано

__________________________________________________________________

                      с прохождением службы)

Основание: протокол N ___________ от "__" ______________ "____" г.

заседания ВВК.

Гербовая печать       Председатель ВВК

                      специальное звание ______________ (________)

                      Секретарь          ______________ (________)

"__" _________ "____" г.