Заключение Управления Росздравнадзора на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии по видам деятельности

       Управление Росздравнадзора по ______________________

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

на   переоформление  документа,  подтверждающего  наличие лицензии

по видам деятельности:

--¬

¦ ¦ медицинская деятельность;

L--

--¬

¦ ¦ фармацевтическая деятельность;

L--

--¬

¦ ¦ деятельность,  связанная  с  оборотом  наркотических средств и

L-- психотропных веществ, внесенных в список II, в соответствии  с

    Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ

--¬

¦ ¦ деятельность,  связанная   с  оборотом  психотропных  веществ,

L-- внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от

    08.01.1998 N 3-ФЗ

регистрационный N _______________,

                   (N лицензии)

выданного ________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

на срок с _________________ по ________________

           ФС-05-0

к делу N ----------

в связи с:

___________ * реорганизацией    юридического  лица/индивидуального

предпринимателя в форме преобразования

___________ * изменением     наименования    юридического    лица/

индивидуального   предпринимателя

___________ *  изменением   места  нахождения  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя

___________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности

Полное наименование юридического лица ____________________________

Сокращенное (фирменное) наименование юридического лица

или Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя с указанием паспортных

данных

Местонахождение   юридического   лица   или    место    жительства

индивидуального предпринимателя: (с указанием почтового индекса) _

__________________________________________________________________

Почтовый    адрес    юридического   лица   или   место  жительства

индивидуального предпринимателя: (с указанием почтового индекса) _

__________________________________________________________________

Телефон: __________

ИНН: ______________

ОКПО ______________

документах,  проведена   путем  сопоставления  с  соответствующими

сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц или

Единого государственного

В  результате проверки  выявлено соответствие (или несоответствие)

сведениям из

1. Адреса мест осуществления деятельности: _______________________

__________________________________________________________________

Вид объекта, с указанием осуществляемого вида работ: _____________

__________________________________________________________________

         (для деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ,

__________________________________________________________________

   указать номер помещения хранения по плану БТИ в соответствии

                       с заключением ФСКН)

    В  результате  проведенной  проверки  полноты  и достоверности

сведений о лицензиате принято решение:

    Переоформить лицензию на срок с ___________ по _______________

    Отказать  в  переоформлении  лицензии в связи с представлением

лицензиатом:

    неполных

    недостоверных сведений.

    нужное указать

------------------------------------------------------------------

__________________________________________________________________

    Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

                      /с указанием почтового

Руководитель территориального Управления Росздравнадзора

Ф.И.О. ___________________________         _________________

                                               подпись

дата _______________