Заключение председателя ВСЭК (врача-эксперта управления) по страхованию лица. Форма N 142

                                                           Форма N 142

                            Инспекция

                            ---------- государственного страхования

                            Управление

                            по _______________________________________

                            (городу, району, области, края, АССР, ССР)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    председателя ВСЭК

------------------------- ____________________________________________

врача-эксперта управления       (фамилия, инициалы - разборчиво)

по страхованию гр. ___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

           ного

застрахован---- по ___________________________________________________

           ной                      (вид страхования)

                     лет

на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.

                     года

                     лет

на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.

                     года

                     лет

на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.

                     года

     В  результате  травмы,  полученной "___"_____________ 19__ г.,  у

застрахованного был __________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

подтвержденный    выписками   из   медицинской   карты   стационарного

(амбулаторного)  больного,   истории   развития   ребенка,   выданными

______________________________________________________________________

         (наименование лечебно-профилактического учреждения)

______________________________________________________________________

и рентгенограммами:    N __________ от "___"__________________ 19__ г.

                       N __________ от "___"__________________ 19__ г.

     Утрата общей трудоспособности по статьям ________________________

составляет _________________ процентов.

     В  связи  с незаконченностью болезненного процесса застрахованный

подлежит освидетельствованию в ____________ 19__ г.

"___"___________ 19__ г.        Председатель ВСЭК

                             -----------------------

                             Врач-эксперт управления