Заключение по результатам расследования авиационных инцидентов и повреждений воздушных судов

                                                "УТВЕРЖДАЮ"

                                 __________________________________________

                                 (наименование территориального управления)

                                 ____________________ _____________________

                                 (должность, подпись)        (Ф.И.О.)

                                       "__" _________________ 20__ г.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        __________________________________________________________

                  (наименование территориального органа)

                         по событию N ___________

1. Общие сведения о событии

-----T-------------T------T-----------------T---------------T-------------¬

¦Дата¦Классификация¦Тип ВС¦Госуд. и регистр.¦   Владелец/   ¦Место события¦

¦    ¦             ¦      ¦    номер ВС     ¦ Эксплуатант ВС¦             ¦

+----+-------------+------+-----------------+---------------+-------------+

¦    ¦             ¦      ¦                 ¦               ¦             ¦

L----+-------------+------+-----------------+---------------+--------------

2. Причина события

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Факторы, обусловившие событие

Фактор N 1 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ уточняющие характеристики ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

           L--+--+--+--+---                           L--+--+--+---

Фактор числится за: организация ______________ служба _____________________

Фактор N 2 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ уточняющие характеристики ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

           L--+--+--+--+---                           L--+--+--+---

Фактор числится за: организация ______________ служба _____________________

Фактор N 3 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ уточняющие характеристики ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

           L--+--+--+--+---                           L--+--+--+---

Фактор числится за: организация ______________ служба _____________________

Фактор N 4 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ уточняющие характеристики ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

           L--+--+--+--+---                           L--+--+--+---

Фактор числится за: организация ______________ служба _____________________

                                                            СТРАНИЦА 1 ИЗ 2

4. Рекомендации по результатам расследования события

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Замечания   по   качеству   расследования   и   оформлению    материалов

расследования

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение подготовил

___________________________________________________________________________

       (наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г. ___________________

                                 (подпись)

7. Заключение проверил

___________________________________________________________________________

       (наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г. ___________________

                                 (подпись)

                                                            СТРАНИЦА 2 ИЗ 2