Заключение о выплате единовременного пособия

                                          "__" ___________ 20__ г.

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                 о выплате единовременного пособия

в связи с гибелью, смертью, увечьем, ранением, травмой, контузией,

------------------------------------------------------------------

заболеванием (ненужное зачеркнуть)

------------------------------------------------------------------

            (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

    Гибель, смерть, увечье, ранение, травма, контузия, заболевание

(ненужное зачеркнуть)                                 наступила(о)

------------------------------------------------------------------

            (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

при   исполнении,   не   при   исполнении  (ненужное   зачеркнуть)

обязанностей военной службы <*> -

------------------------------------------------------------------

__________________________________________________________________

    В соответствии с заключением военно-врачебной комиссии <**>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (указывается причинная связь между увечьем (ранением,

__________________________________________________________________

    травмой, контузией) либо заболеванием, приведшим к смерти)

    С учетом изложенного

------------------------------------------------------------------

       (указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

  военнослужащего, досрочно уволенного с военной службы в связи

  с признанием его негодным к военной службе, либо "члены семьи"

      с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества

              погибшего (умершего) военнослужащего)

имеет(ют) право (не имеет(ют) права) на получение  единовременного

------------------------------------------------------------------

пособия.

------------------------------------------------------------------

                      (ненужное зачеркнуть)

    --------------------------------

    <*>  Указываются  конкретные  обстоятельства,  предусмотренные

подпунктами  пункта  1  статьи  37 Федерального закона "О воинской

обязанности  и  военной  службе",  при  которых  наступила  гибель

(смерть,   увечье,   ранение,   травма,   контузия,   заболевание)

военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы).

    <**>  Заполняется  в  случае  смерти  гражданина, уволенного с

военной  службы,  наступившей  до  истечения  одного  года  со дня

увольнения  с военной службы, признания военнослужащего негодным к

военной  службе  вследствие  увечья (ранения, травмы, контузии), а

также в случаях, установленных пунктом 10 настоящей Инструкции.

                           Приложение:

__________________________________________________________________

     (указываются документы, определенные пунктом 4 настоящей

                           Инструкции)

_____________________________  ________________  _________________

  (наименование должности         (подпись)         (инициалы,

 начальника (руководителя)                            фамилия)

 подразделения федеральных

  органов государственной

  охраны, воинское звание)

"__" _____________ 20__ г.

    СОГЛАСОВАНО          СОГЛАСОВАНО             СОГЛАСОВАНО

     Начальник             Начальник              Начальник

    Управления      Финансово-экономического  Управления кадров

    правового        управления Федеральной      Федеральной

   обеспечения           службы охраны          службы охраны

   Федеральной        Российской Федерации    Российской Федерации

  службы охраны

   Российской

    Федерации

___________________  _____________________  ______________________

 (воинское звание)     (воинское звание)      (воинское звание)

___________________  _____________________  ______________________

     (подпись)              (подпись)             (подпись)

___________________  _____________________  ______________________

(инициалы, фамилия)   (инициалы, фамилия)    (инициалы, фамилия)

"__" _____ 20__ г.   "__" ________ 20__ г.  "__" _________ 20__ г.