Заключение о выплате единовременного пособия, установленного постановлением совета министров — Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941

        УТВЕРЖДАЮ

__________________________

   (должность, звание,

  фамилия, имя, отчество)

    "__" ________ 20__ г.

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ, УСТАНОВЛЕННОГО

         ПОСТАНОВЛЕНИЕМ СОВЕТА МИНИСТРОВ - ПРАВИТЕЛЬСТВА

                       РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                   ОТ 22 СЕНТЯБРЯ 1993 Г. N 941

    Жене (нетрудоспособному члену семьи) умершего пенсионера

__________________________________________________________________

                 (звание, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

получавшего  пенсию  в размере ___________ руб. в месяц и умершего

"__" ___________ 20__ г.

    Свидетельство  о  смерти, выданное отделом ЗАГСа, серия ____ N

____ "__" _________ 20__ г.

    Право на  единовременное  пособие  имеют  следующие  члены его

семьи:

--------T-------------T---------------T--------------------------¬

¦Степень¦Фамилия, имя,¦Число, месяц и ¦Документы, подтверждающие ¦

¦родства¦  отчество   ¦ год рождения  ¦          родство         ¦

+-------+-------------+---------------+--------------------------+

¦   1   ¦      2      ¦       3       ¦                4         ¦

в сумме __________________________________ руб.

                  (прописью)

Заключение составил ______________________________________________

                            (должность и подпись)

Заключение проверил ______________________________________________

                            (должность и подпись)