Заключение о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином в период службы в органах наркоконтроля, но не освидетельствованного до момента увольнения со службы для определения степени тяжести полученного увечья (ранения, травмы, контузии)

  Угловой штамп

военно-врачебной

   комиссии

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>

                         военно-врачебной комиссии

                   от "__" ____________ 200_ г. N ______

___________________________________________________________________________

                         (почтовый адрес комиссии)

Увечье, ранение, травма, контузия (указать) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, _______________________________________________________

                                      (специальное звание)

которое  он  (она) получил(а) в период  службы в  органах  по  контролю  за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ _____________________

                                                          (указать дату

                                                        получения увечья

                                                        (ранения, травмы,

                                                            контузии))

на основании ______________________________________________________________

               (указать действовавший на день получения увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

        травмы, контузии) нормативный правовой акт об обязательном

___________________________________________________________________________

     государственном страховании жизни и здоровья сотрудников органов

                              наркоконтроля)

___________________________________________________________________________

          (указать вынесенное заключение о степени тяжести увечья

                       (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ____

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)              (Ф.И.О.)

    М.П.

--------------------------------

<*> Форма заключения о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином в период службы в органах наркоконтроля, но не освидетельствованного до момента увольнения со службы в органах наркоконтроля для определения степени тяжести полученного увечья (ранения, травмы, контузии).