Заключение о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий) сотрудника органов наркоконтроля

  Угловой штамп

военно-врачебной

    комиссии

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>

                         военно-врачебной комиссии

                   от "__" ____________ 200_ г. N ______

___________________________________________________________________________

                         (почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) __________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, _______________________________________________________

                                     (специальное звание)

___________________________________________________________________________

                             (указать диагноз)

по которому он (она) согласно _____________________________________________

                                (указать документ, на основании которого

___________________________________________________________________________

     было вынесено заключение о категории годности к службе в органах

                              наркоконтроля)

на основании статьи ______ графы ______ приказа

___________________________________________________________________________

был признан _______________________________________________________________

                 (указать формулировку заключения о категории годности

                                      к службе)

___________________________________________________________________________

      (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

___________________________________________________________________________

                    увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ______

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)             (Ф.И.О.)

    М.П.

--------------------------------

<*> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий).