Заключение независимой военно-врачебной экспертизы

        Угловой штамп

    медицинской организации

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                  независимой военно-врачебной экспертизы

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,

___________________________________________________________________________

        воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)

___________________________________________________________________________

        (место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)

освидетельствован в _______________________________________________________

                       (наименование медицинской организации, N лицензии

___________________________________________________________________________

  на медицинскую деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),

___________________________________________________________________________

                  орган, выдавший лицензию, дата выдачи)

с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

    Цель проведения экспертизы ____________________________________________

___________________________________________________________________________

    Жалобы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Анамнез: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Данные объективного исследования: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Результаты  специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и др.): __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Диагноз   и   причинная  связь  полученного  увечья  (ранения,  травмы,

контузии), заболевания <*>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    "__" _________ 20__ г.

    Председательствующий на заседании комиссии:

__________________________    _______________     _________________________

       (должность)               (подпись)                (ф.и.о.)

    Эксперты:

__________________________    _______________     _________________________

 (врачебная специальность)       (подпись)                 (ф.и.о.)

__________________________    _______________     _________________________

 (врачебная специальность)       (подпись)                 (ф.и.о.)

Приложение: особое мнение эксперта ________________ ______________ на __ л.

                                     (врачебная       (ф.и.о.)

                                    специальность)

       Печать

    медицинской

    организации

--------------------------------

<*> В случаях, установленных Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123.