Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Форма

___________________________________________________________________________

    (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

                                Заключение

    медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта

          или досрочной замены технических средств реабилитации,

                 протезов, протезно-ортопедических изделий

                    N _____ от "__" ___________ 200_ г.

Выдано ____________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес  места  жительства,  при  отсутствии места   жительства   указывается

адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской

Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны инвалида, ветерана: ___________________________________

Вид       технического       средства         реабилитации        (протеза,

протезно-ортопедического  изделия),  представленного  на медико-техническую

экспертизу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,   на  основании  которого  инвалид  (ветеран)    был    обеспечен

техническим   средством   реабилитации  (протезом,  протезно-ортопедическим

изделием):

    индивидуальная   программа   реабилитации   инвалида,   заключение   об

обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное

подчеркнуть)

N __________________ дата выдачи __________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ответственное лицо

исполнительного органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации         ______________   _____________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.