Заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом). Форма N 5

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                государственного инспектора труда

по несчастному случаю ____________________________________________

                            (групповому, с легким, тяжелым,

                                со смертельным исходом)

происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

с ________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего

                  (пострадавших), наименование и

__________________________________________________________________

       юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ

                   основного вида деятельности)

__________________________________________________________________

          организации; фамилия и инициалы работодателя -

                        физического лица)

__________________________________________________________________

Мною _____________________________________________________________

         (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _______________________________________________________

             (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;

                             работников органов

__________________________________________________________________

         государственного надзора и контроля (с указанием

                   их должностей); других лиц,

__________________________________________________________________

     принимавших участие в расследовании несчастного случая)

__________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____

__________________________________________________________________

                 (указываются причины и основания

                    проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __

__________________________________________________________________

       (указать название организаций (комиссий организаций)

           или фамилии, инициалы, должности работников

__________________________________________________________________

          правоохранительных органов, ранее проводивших

               расследование данного происшествия)

мною лично.

     В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________,

                   (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

                                   (число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

                      (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

                             членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

                     иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

                                 (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

--------------------------------------------

            (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел

несчастный случай ________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                       (если не проводилось -

                                             указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

                                               (число, месяц, год,

                                                   N протокола)

3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

         (краткое описание места происшествия с указанием

             опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

          в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: ___________

__________________________________________________________________

             (наименование, тип, марка, год выпуска,

                   организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

                     случаю, последовательное

__________________________________________________________________

            изложение событий и действий пострадавшего

             (пострадавших) и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

          несчастным случаем, характер и степень тяжести

             полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________

      повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

                  данные об алкогольном или ином

__________________________________________________________________

         опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

          сведения, установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Выводы

    На основании  проведенного  мною   расследования   прихожу   к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

__________________________________________________________________

                    (связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ________________________________

                                     (актом формы Н-1 или актом

                                         произвольной формы)

учету и регистрации ______________________________________________

                        (наименование организации или фамилия

                     и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

__________________________________________________________________

      (указать основную и сопутствующие причины несчастного

                 случая со ссылками на нарушенные

__________________________________________________________________

      требования законодательных и иных нормативных правовых

               актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ответственными лицами   за   допущенные    нарушения    требований

законодательных  и  иных  нормативных  правовых  актов,  локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

__________________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

             с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

        иных нормативных правовых и локальных нормативных

                   актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

        ответственность за нарушения, явившиеся причинами

                  несчастного случая, указанными

__________________________________________________________________

                     в настоящем заключении)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

              подпись, дата, печать/именной штамп)