Заключение главного специалиста Министерства здравоохранения Московской области о необходимости направления больного на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в медицинское учреждение

-------------¬

¦Штамп       ¦

¦медицинского¦

¦учреждения  ¦

¦Московской  ¦

¦области     ¦

L-------------

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

             ГЛАВНОГО СПЕЦИАЛИСТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

          МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ О НЕОБХОДИМОСТИ НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНОГО

            НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                         В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

__________________________________________________, ________ г.р. страдает:

                    (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                          (диагноз заболевания)

и нуждается в направлении в медицинское  учреждение  для  оказания ему (ей)

высокотехнологичной  медицинской  помощи в счет  квот  Московской области в

соответствии  с  приказом Минздравсоцразвития  России от 29 декабря 2008 г.

N 786н

(__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________)

      (указать конкретный вид высокотехнологичной медицинской помощи)

    Код диагноза по МКБ-10: ______________________, код ВМП _______________

    Срочность   направления   больного  в  медицинское  учреждение  (нужное

подчеркнуть):

              ----¬                        ----¬                      ----¬

Плановая      ¦   ¦        Ускоренная      ¦   ¦         Срочная      ¦   ¦

              L----                        L----                      L----

"___" ____________ 200_ г.          Главный _______________________________

                                            _______________________________

                                            _______________________________

Печать для документов                                    (Ф.И.О.)

медицинского учреждения                     _______________________________

                                                       (подпись)

                                    телефон: ______________________________