Заключение для определения права на получение единовременного пособия в случае досрочного увольнения военнослужащего с военной службы в связи с признанием его негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы

                                              "УТВЕРЖДАЮ"

                                    Командир войсковой части

                                    __________________________________

                                    (войсковая часть, воинское звание,

                                    __________________________________

                                        подпись, фамилия, инициалы)

                                    __________________________________

                                    "__"_____________________ 200__ г.

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Докладываю, что _________________________________________________

                        (воинское звание, фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________

      личный номер, должность, подразделение, войсковая часть)

______________________________________________________________________

проходивший(ая)   военную      службу    по    контракту    (призыву),

                                            --------------------------

                                                (ненужное зачеркнуть)

"__"___________ 200_ г. получил(а) при исполнении обязанностей военной

службы   увечье   (ранение,   травму,   контузию)   либо  заболевание:

______________________________________________________________________

             (указывается характер и локализация увечья

______________________________________________________________________

              (ранения, травмы, контузии), заболевания)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

вследствие  чего  признан(а)  негодным(ой) к военной службе и досрочно

увольняется (уволен(а)) с военной службы.

Решение ___________________________________________ военно - врачебной

комиссии от "__"______________ 200_ г. No. __________ прилагается.

     1. Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание ______________

______________________________________________________________________

                (воинское звание, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

не   связано   (связано)   с   обстоятельствами,   не    признаваемыми

------------------------

 (ненужное зачеркнуть)

исполнением обязанностей военной службы:

______________________________________________________________________

          (при наличии связи указать, какие обстоятельства,

______________________________________________________________________

         в том числе перечисленные в пункте 1.5 Инструкции)

     2.  Причина и обстоятельства увечья (ранения,  травмы,  контузии)

либо заболевания _____________________________________________________

                                      (воинское звание,

______________________________________ свидетельствуют о необходимости

        фамилия, инициалы)

выплаты  (невыплаты)  ему (ей)  единовременного  пособия  в размере 60

-------------------

    (ненужное

   зачеркнуть)

______________________________________________________________________

    (окладов денежного содержания, минимальных месячных окладов)

     3.1. Оклад денежного содержания _________________________________

                                             (воинское звание,

_______________________________ составляет:

       фамилия, инициалы)

     а) оклад по воинской должности __________________________________

                                            (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     б) оклад по воинскому званию ____________________________________

                                            (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     в) суммарный оклад ______________________________________________

                                     (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     4.1. Минимальный месячный оклад _________________________________

                                             (воинское звание,

__________________ составляет: _______________________________________

фамилия, инициалы)                        (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

К представленному на утверждение Заключению прилагаются:

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Командир (начальник)

________________________________

(войсковая часть, подразделение,

________________________________  _________ /________________________/

      воинское звание)            (подпись)     (фамилия, инициалы)

"__"_________ 200_ г.

Начальник отдела кадров ___________________

                         (войсковая часть)

_______________________    _______________ /_________________________/

  (воинское звание)           (подпись)        (фамилия, инициалы)

                             СОГЛАСОВАНО

Начальник финансового                   Начальник   отдела   правового

отдела ________________________         обеспечения __________________

          (войсковая часть)                          (войсковая часть)

_______________________________         ______________________________

    (воинское звание)                          (воинское звание)

_________ /___________________/         _________ /__________________/

(подпись)  (фамилия, инициалы)          (подпись) (фамилия, инициалы)

"__"___________ 200_ г.                 "__"__________ 200_ г.

Примечания. 1. Пункты 3 и 4 заполняются при положительном решении о выплате единовременного пособия.

2. Заключение в установленном порядке визируется сотрудниками кадрового подразделения, оформлявшими материалы.