Справка — заключение военно-летной комиссии об освобождении от исполнения обязанностей военной службы (сроком не более 30 суток)

         Угловой штамп

военно-медицинского учреждения

  (врачебно-летной комиссии)                                 ФОРМА

                         СПРАВКА N ___ <*>

__________________________________________________________________

    (воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество)

    --------------------------------

    <*> Номер   справки   соответствует   порядковому   номеру   в

протоколе.

освидетельствован врачебно-летной комиссией ______________________

                                                (наименование

_____________

  комиссии)

"__" _________________ 199_ г.

Диагноз (по-русски)  и  заключение  ВЛК  о  причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по статье _______ графы _____ Расписания болезней (приказ Министра

обороны Российской Федерации 1999 года N ___)

__________________________________________________________________

                (заключение комиссии: предоставить

__________________________________________________________________

освобождение от всех работ и нарядов с посещением классных занятий

__________________________________________________________________

  на ____ суток; предоставить полное освобождение от исполнения

__________________________________________________________________

 обязанностей военной службы сроком на ____ суток; предоставить

__________________________________________________________________

    освобождение от полетов с исполнением других обязанностей

__________________________________________________________________

      военной службы сроком на 30 или 45 суток с последующим

__________________________________________________________________

                медицинским освидетельствованием)

                           Председатель врачебно-летной комиссии

                           _______________________________________

М.П.                         (воинское звание, подпись, фамилия)

                           Секретарь _____________________________

                                           (подпись, фамилия)