Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемый иностранными гражданами и лицами без гражданства при их обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев (требования к сертификату утверждены Постановлением Правительства РФ от 25 ноября 1995 г. N 1158)

   ----------------¬

   ¦Штамп лечебного¦

   ¦учреждения     ¦

   L----------------

                             СЕРТИФИКАТ

       ОБ ОТСУТСТВИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЙ ИНОСТРАННЫМИ

        ГРАЖДАНАМИ И ЛИЦАМИ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ПРИ ИХ ОБРАЩЕНИИ

       ЗА ВИЗОЙ НА ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ НА СРОК СВЫШЕ

               ТРЕХ МЕСЯЦЕВ (ТРЕБОВАНИЯ К СЕРТИФИКАТУ

             УТВЕРЖДЕНЫ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ

                     ОТ 25 НОЯБРЯ 1995 Г. N 1158)

Ф.И.О. _______________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

N паспорта (документа, его заменяющего) ______________________________

______________________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания ____________________

______________________________________________________________________

Сведения   о планируемом  периоде  пребывания  в Российской  Федерации

______________________________________________________________________

Результат о проведенном исследовании крови на наличие ВИЧ-инфекции

______________________________________________________________________

Дата исследования ____________________________________________________

Подпись врача,

выполнившего исследование ____________________________________________

Серия   диагностикума, с помощью которого проводилось исследование

______________________________________________________________________

Печать лечебного учреждения,

где произведено исследование          место печати

Подпись обследуемого _____________________________