Сертификат на возврат предмета проката (приложение к договору на прокат геодезических приборов, оборудования и других технических средств)

Приложение 2 к Договору N ___ от "__" __________ 19__ г.

Пункт проката ___________________

                (наименование)

                            СЕРТИФИКАТ

   N ___ от "__" __________ 19__ г. на возврат предмета проката

    "Заказчик" ___________________________________________________

                  (полное наименование предприятия-потребителя)

настоящим обязуется возвратить не позднее  "__" __________ 19__ г.

"Пункту проката":

------------------------------T-----T-----------------T----------¬

¦Наименование предмета проката¦ Тип ¦ Заводской номер ¦   Цена   ¦

+-----------------------------+-----+-----------------+----------+

+-----------------------------+-----+-----------------+----------+

¦                             ¦     ¦                 ¦          ¦

+-----------------------------+-----+-----------------+----------+

¦                             ¦     ¦                 ¦          ¦

+-----------------------------+-----+-----------------+----------+

¦                             ¦     ¦                 ¦          ¦

L-----------------------------+-----+-----------------+-----------

в комплект выданного предмета проката входят:

__________________________________________________________________

    Продление срока проката до "__" __________ 19__ г.

Подпись лица, продлившего срок проката ___________________________

                                           (должность, подпись,

                                           расшифровка подписи)

Предмет проката технически исправным и комплектным

Выдал ______________________         Принял ______________________

       (подпись поставщика,                 (подпись потребителя,

         дата, расшифровка                    дата, расшифровка

             подписи)                              подписи)

Принял _____________________         Сдал ________________________

       (подпись поставщика,                 (подпись потребителя,

         дата, расшифровка                    дата, расшифровка

             подписи)                              подписи)

    За  просрочку возврата предметов проката "Заказчик" уплачивает

"Пункту проката" штраф __________________ р.