Разрешение на производство работ в охранной зоне магистрального трубопровода

   __________________________________________________________

         (наименование производственного подразделения,

                  эксплуатирующего трубопровод)

                                                         Утверждаю

                                     _____________________________

                                      (должность, фамилия, и., о.)

                                     _____________________________

                                               (подпись)

                                      "__" _______________ 19__ г.

                           РАЗРЕШЕНИЕ

      НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ МАГИСТРАЛЬНОГО

                          ТРУБОПРОВОДА

    Место производства работ _____________________________________

                              (наименование трубопровода или его

__________________________________________________________________

 сооружения, его техническая характеристика, км или пикет трассы)

    Начало работ _____________ час "__" _____________ 19__ г.

    Окончание работ __________ час "__" _____________ 19__ г.

    Организация - производитель работ ____________________

    Руководитель работ ______________________________________

                            (должность, фамилия, и., о.)

    Выполняемые работы:

----T-----------------------------T-------------T------T---------¬

¦No.¦    Наименование и этапы     ¦Ответственный¦Время ¦Время и  ¦

¦п/п¦      выполнения работ       ¦исполнитель  ¦и дата¦дата     ¦

¦   ¦                             ¦(должность,  ¦начала¦окончания¦

¦   ¦                             ¦Ф.И.О.)      ¦работ ¦работ    ¦

+---+-----------------------------+-------------+------+---------+

¦   ¦                             ¦             ¦      ¦         ¦

+---+-----------------------------+-------------+------+---------+

¦   ¦                             ¦             ¦      ¦         ¦

+---+-----------------------------+-------------+------+---------+

¦   ¦                             ¦             ¦      ¦         ¦

+---+-----------------------------+-------------+------+---------+

¦   ¦                             ¦             ¦      ¦         ¦

L---+-----------------------------+-------------+------+----------

Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей организации:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа; конкретные меры предосторожности; инструкции, которыми необходимо руководствоваться).

Примечания. 1. Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.

2. Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации за 5 суток до начала этих работ.

3. Производство работ (их этапов) по истечении указанного в Разрешении срока запрещается.

    Разрешение выдал ____________________________

                     (должность, фамилия, и., о.)

    _____________ "__" _______________ 19__ г.

      (подпись)

    Разрешение получил ____________________________

                       (должность, фамилия, и., о.)

    _____________ "__" _______________ 19__ г.

      (подпись)