Форма разрешения на работу в охранной зоне магистрального газопровода

ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ

МАГИСТРАЛЬНОГО ГАЗОПРОВОДА

Эксплуатирующая организация _______________________________________________

    УТВЕРЖДАЮ

    ___________________________

        (должность, Ф.И.О.)

    ___________________________

             (подпись)

    "__" ____________ 19__ г.

                                РАЗРЕШЕНИЕ

                   на производство работ в охранной зоне

                  действующего магистрального газопровода

Место производства работ __________________________________________________

                              (наименование трубопровода и его сооружения,

___________________________________________________________________________

           его техническая характеристика, км или пикет трассы)

Начало работ __________ час. "__" ______________ 19__ г.

Окончание работ __________ час. "__" ______________ 19__ г.

Организация - производитель работ _________________________________________

Руководитель работ ________________________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

ВЫПОЛНЕННЫЕ РАБОТЫ

----T--------------------T--------------------------T------------T---------¬

¦ N ¦ Наименование работ ¦       Ответственный      ¦Начало работ¦Окончание¦

¦п/п¦                    ¦  исполнитель (должность, ¦            ¦  работ  ¦

¦   ¦                    ¦     профессия, Ф.И.О.)   ¦            ¦         ¦

L---+--------------------+--------------------------+------------+----------

Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей организации:

1.

2.

3.

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа: конкретно меры предосторожности, инструкции, которыми необходимо руководствоваться).

Примечания:

1. Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность действующего трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.

2. Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации за 5 сут. до начала этих работ.

3. Производство работ (их этапов) по истечении указанного в разрешении срока запрещается.

                             Разрешение выдал

_____________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О.)

_____________________________

          (подпись)

                            Разрешение получил

_____________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О.)

_____________________________

          (подпись)