Форма разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

ФОРМА

                                                       Экз. N ____

                        Разрешение N ____

                 на выброс вредных (загрязняющих)

                   веществ в атмосферный воздух

    На основании приказа _____________________________ от ___ N __

                         наименование территориального

                             органа Ростехнадзора

__________________________________________________________________

для     юридического     лица     -      полное      наименование,

организационно-правовая  форма,  место нахождения, государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица;

для    индивидуального  предпринимателя  -  фамилия,  имя  и    (в

случае,  если  имеется)  отчество индивидуального предпринимателя,

место   его  жительства,  данные  документа,  удостоверяющего  его

личность,  основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

идентификационный номер налогоплательщика

разрешается в период с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

осуществлять  выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный

воздух.

    Перечень   и   количество   вредных   (загрязняющих)  веществ,

разрешенных   к   выбросу   в   атмосферный  воздух  стационарными

источниками, расположенными на __________________________________,

                                     наименования отдельных

                                   производственных территорий

указаны в приложениях (на _______ листах) к настоящему разрешению,

являющихся его неотъемлемой частью.

    Дата выдачи разрешения: "__" _________ 20__ г.

Руководитель территориального

органа Ростехнадзора (или

должностное лицо, его замещающее) ______________ (_______________)

                                      подпись           ФИО

            М.П.