Разрешение на перевозку грунта в городе Москве

                        Герб города Москвы

                       ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

             ДЕПАРТАМЕНТ ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ,

              РАЗВИТИЯ И РЕКОНСТРУКЦИИ ГОРОДА МОСКВЫ

       Серия     N              РАЗРЕШЕНИЕ               N

                НА ПЕРЕВОЗКУ ГРУНТА В Г. МОСКВЕ

Реквизиты договора

Срок действия договора с __ по __   Объем ______________ куб. м

Срок действия разрешения с _ по __

Адрес объекта отправителя

Подрядчик                           Ордер ОАТИ

Производитель работ                 Заказчик

------------------------------------------------------------------

Адрес объекта получателя            Основание

Подрядчик                           Заказчик

                                    Орг., заключившая договор

------------------------------------------------------------------

Транспортная организация            Категория грунта

Плечо перевозки ___________ км      Экологическое состояние

------------------------------------------------------------------

ОТПРАВИТЕЛЬ                         ПОЛУЧАТЕЛЬ

Объем фактически отправленного      Объем фактически полученного

грунта ________________ куб. м      грунта _______________ куб. м

______________________    М.П.      ______________________    М.П.

(подпись, расшифровка               (подпись, расшифровка

      подписи)                           подписи)

------------------------------------------------------------------

ВЫДАЛ РАЗРЕШЕНИЕ                    ЗАКРЫЛ РАЗРЕШЕНИЕ

Подпись ответственного лица         Подпись ответственного лица

Департамента                        Департамента

_____________________     М.П.      _____________________     М.П.

Отметка о регистрации в ОСГ ___     Отметка о регистрации в ОСГ __

Дата _____________________ М.П.     Дата ________________     М.П.

Наименование проекта:

Рекомендуемый маршрут движения транспорта:

Сроки проведения работ с ______ по ________

СВЕДЕНИЯ <*>

УПОЛНОМОЧЕННЫХ КОНТРОЛИРУЮЩИХ ОРГАНОВ О ПРОВЕРКАХ,

ПРОВЕДЕННЫХ В ХОДЕ ПЕРЕВОЗКИ ГРУНТА

-----T----------T----------T---------------T---------------T----------¬

¦Дата¦Основание ¦Результаты¦Полное название¦Фамилия, имя,  ¦Примечание¦

¦    ¦для       ¦проверки  ¦уполномоченного¦отчество и     ¦          ¦

¦    ¦проведения¦          ¦контролирующего¦должность лица ¦          ¦

¦    ¦проверки  ¦          ¦органа         ¦уполномоченного¦          ¦

¦    ¦          ¦          ¦               ¦контролирующего¦          ¦

¦    ¦          ¦          ¦               ¦органа,        ¦          ¦

¦    ¦          ¦          ¦               ¦осуществившего ¦          ¦

¦    ¦          ¦          ¦               ¦проверку       ¦          ¦

+----+----------+----------+---------------+---------------+----------+

¦ 1  ¦    2     ¦    3     ¦       4       ¦       5       ¦    6     ¦

+----+----------+----------+---------------+---------------+----------+

¦    ¦          ¦          ¦               ¦               ¦          ¦

+----+----------+----------+---------------+---------------+----------+

¦    ¦          ¦          ¦               ¦               ¦          ¦

+----+----------+----------+---------------+---------------+----------+

¦    ¦          ¦          ¦               ¦               ¦          ¦

+----+----------+----------+---------------+---------------+----------+

¦    ¦          ¦          ¦               ¦               ¦          ¦

+----+----------+----------+---------------+---------------+----------+

¦    ¦          ¦          ¦               ¦               ¦          ¦

+----+----------+----------+---------------+---------------+----------+

¦    ¦          ¦          ¦               ¦               ¦          ¦

+----+----------+----------+---------------+---------------+----------+

¦    ¦          ¦          ¦               ¦               ¦          ¦

L----+----------+----------+---------------+---------------+-----------

--------------------------------

<*> Сведения заносятся должностным лицом, уполномоченным осуществлять проверку, в простой рукописной форме.

Получатель разрешения обязан предоставить бланк разрешения должностному лицу уполномоченного контролирующего органа при предъявлении соответствующих документов (удостоверения, предписания (поручения) на проведение проверки и т.п.).

Разрешение на перевозку грунта должно быть закрыто в течение 20 рабочих дней с момента окончания работ на данном объекте.