Форма журнала регистрации скринингового маммографического обследования женщин 40-60 лет (ведется в рентгенодиагностических отделениях по годам и помесячно)

Приложение 6 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 8 января 2004 г. N 5

ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ

СКРИНИНГОВОГО МАММОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЖЕНЩИН 40-60 ЛЕТ (ВЕДЕТСЯ В РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ

ОТДЕЛЕНИЯХ ПО ГОДАМ И ПОМЕСЯЧНО)

----T---------T--------T-----T-----T------T-------T---------T--------T------------------¬

¦N  ¦ЛПУ,     ¦Ф.И.О.  ¦Дата ¦Адрес¦No.   ¦Дата   ¦Число    ¦Заключе-¦Направлена на     ¦

¦п/п¦направив-¦        ¦рож- ¦     ¦теле- ¦маммо- ¦снимков  ¦ние     ¦дообследование    ¦

¦   ¦шее      ¦        ¦дения¦     ¦фона  ¦графии.¦         ¦        +---------T--------+

¦   ¦женщину  ¦        ¦     ¦     ¦      ¦Подпись¦         ¦        ¦Окружное ¦ЛПУ     ¦

¦   ¦на маммо-¦        ¦     ¦     ¦      ¦врача  ¦         ¦        ¦маммало- ¦онкосети¦

¦   ¦графию   ¦        ¦     ¦     ¦      ¦       ¦         ¦        ¦гическое ¦(наиме- ¦

¦   ¦         ¦        ¦     ¦     ¦      ¦       ¦         ¦        ¦отделение¦нование)¦

+---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+--------+

¦ 1 ¦    2    ¦    3   ¦  4  ¦  5  ¦   6  ¦   7   ¦    8    ¦    9   ¦   10    ¦    11  ¦

+---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+--------+

+---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+--------+

+---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+--------+

+---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+--------+

+---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+--------+

+---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+--------+

+---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+--------+

L---+---------+--------+-----+-----+------+-------+---------+--------+---------+---------