Форма заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий)

      Угловой штамп

    военно-врачебной

        комиссии

 "__" __________ 200_ г.

          N ____

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

                    ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) ________

_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

_____ года рождения, ____________________________________________:

                               (специальное звание)

__________________________________________________________________

                        (указать диагноз)

_________________________________________________________________,

по которому он (она), согласно ___________________________________

                                 (указать документ, на основании

                                          которого было

__________________________________________________________________

             вынесено заключение о категории годности

                     к военной службе, службе

__________________________________________________________________

            в органах уголовно-исполнительной системы)

на основании статьи ____________ графы _______ приказа ___________

____________ от 20__ г. N ______ был признан _____________________

                                             (указать формулировку

__________________________________________________________________

                 заключения о категории годности)

- ________________________________________________________________

           (записать вынесенное заключение о причинной

                        связи заболевания,

__________________________________________________________________

                увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол _______ ВВК __________________________________

                                     (наименование комиссии)

N ___ от "__" ___________ 200_ г.

М.П.

                 Председатель комиссии ___________________________

                                          (специальное звание,

                                       фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<1> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий).