Форма заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий) при определении категории годности гражданина к службе в органах внутренних дел Российской Федерации

      Угловой штамп

     военно-врачебной

         комиссии

"__" ______________ 200_ г.

       N _________

___________________________

 (почтовый адрес комиссии)

                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

                   ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) ________

_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

_________ года рождения, _________________________________________

                            (воинское или специальное звание)

__________________________________________________________________

                        (указать диагноз)

__________________________________________________________________

по которому он (она) согласно ____________________________________

                                (указать документ, на основании

__________________________________________________________________

  которого было вынесено заключение (постановление) о категории

__________________________________________________________________

   годности к военной службе, службе в органах внутренних дел)

на основании статьи ________ графы  ________ приказа _____________

____________ от ____ г. N ____ был признан _______________________

                                            (указать формулировку

__________________________________________________________________

         заключения (постановления) о категории годности)

__________________________________________________________________

  (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

__________________________________________________________________

              увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол _________ ВВК ________________________________

                                      (наименование комиссии)

от "__" ___________ 200_ г. N ______

                     Председатель комиссии _______________________

                                               (воинское или

                                             специальное звание,

                                              фамилия, инициалы,

                                                  подпись)

М.П.

    --------------------------------

    <1> Форма заключения о  причинной  связи  заболеваний,  увечий

(травм, ранений, контузий).