...

Форма родового сертификата

Тип документа: Сертификат
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 28,2 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Форма родового сертификата

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.



Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701,



ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА



           Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
                                                                           Б 0000000
з      Ф.И.О. ______________________________________________________________________________
а                                            (полностью)
п      Адрес регистрации места жительства __________________________________________________
о                                                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
л                                                Номер полиса ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н                                                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
я                --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
е      СНИЛС     ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
т                L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--                     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
с                  --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
я      Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         Расписка получателя _______________________
                   L-+--.L-+--.L-+-+-+--
Л
П      -------------------------------------------------------------------------------------
У                                          линия отреза
,      -------------------------------------------------------------------------------------


о                             ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
с                  (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой     Б 0000000
у                          в период наблюдения женщины до родов)
щ
е      1. Кем выдан ________________________________________________
с                    (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение
т                      за беременной женщиной и выдавшего родовый
в                                     сертификат)
л                         --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                        --T-¬
я      2. Дата выдачи     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3. Срок беременности   ¦ ¦ ¦
ю                         L-+--.L-+--.L-+-+-+--                        L-+--
щ                                                            (недель, на момент выдачи
и                                                                   сертификата)
м                         --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
       4. Дата постановки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
н      на учет            L-+--.L-+--.L-+-+-+--                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а                                                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
б                --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬            6. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
л      5. СНИЛС  ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            полиса   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ю                L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--            ОМС:     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
д      7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
е                                                (полностью)
н                         --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
и      8. Дата рождения   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е      женщины            L-+--.L-+--.L-+-+-+--
       9. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________
з                                             (название, серия, номер, кем и когда выдан)
а      10. Адрес регистрации места          ________________________________________________
       жительства


б      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________                ПЕЧАТЬ ЛПУ
е
р      -------------------------------------------------------------------------------------
е                                          линия отреза
м      -------------------------------------------------------------------------------------
е
н                              ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                         выда-
н                    (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой    Б 0000000 ется
о                                 в период родов женщины)                             жен-
й                                                                                     щине
       1. Кем выдан ________________________________________________                  на
                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                  руки
                          --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬             --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ вмес-
       2. Дата выдачи     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ те с
                          L-+--.L-+--.L-+-+-+--             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- родо-
                 --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬     4. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ вым
       3. СНИЛС  ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     полиса   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сер-
                 L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--     ОМС:     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- тифи-
       5. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом
                                          (полностью)                                 и та-
                          --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                                       лона-
       6. Дата рождения   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                       ми NN
       женщины            L-+--.L-+--.L-+-+-+--                                       3-1,
       7. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2
                                              (название, номер, серия, кем и когда    для
                                                               выдан)                 пере-
       8. Адрес регистрации места           _________________________________________ дачи
       жительства                                                                     в род-
                                                                                      дом
       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-
 -------------------------------------                                                ле-
 -------------------------------------                                                ние)
 за-   9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
 полня-               --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                 --T-T-T-T-¬
 ется  10. Дата родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11. Исход родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (код по
 по                   L-+--.L-+--.L-+-+-+--                 L-+-+-+-+-- МКБ-10)
 месту
 родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ


--------------------------------------------------------------------------------------------
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------


                                    РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ
                                                                           Б 0000000


       1. Ф.И.О. _________________________________________________
                 --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬            3. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
       2. СНИЛС  ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            полиса   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                 L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--            ОМС:     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                                                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
       4. Кем выдан ________________________________________________________________________
                                (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
                          --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
       5. Дата выдачи     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                          L-+--.L-+--.L-+-+-+--
       6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________
                          --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                    --T-¬ --T-¬
       7. Дата родов      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     8. Время родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                          L-+--.L-+--.L-+-+-+--                    L-+-- L-+--
       9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол    _________   _________   _________
                              Рост   _________   _________   _________
                              Вес    _________   _________   _________
                                                           --T-¬
       10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее  ¦ ¦ ¦
                                                           L-+--


       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ


--------------------------------------------------------------------------------------------
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------


                             ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                         выда-
                        (на оплату услуг за вторые шесть месяцев           Б 0000000  ется
                             диспансерного наблюдения ребенка)                        жен-
                                                                                      щине
з      1. Кем выдан ________________________________________________                  на
а                   (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                  руки
п                         --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                                       вмес-
о      2. Дата выдачи     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                       те с
л                         L-+--.L-+--.L-+-+-+--                                       родо-
н      3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым
я                                              (полностью)                            сер-
е                --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬     5. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ тифи-
т      4. СНИЛС  ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     полиса   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ катом
с         матери L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--     ОМС      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- для
я                                                  матери   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ пере-
                                                            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дачи
Л                                                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- в
П      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс-
У                           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                                     кое
,      7. Дата рождения     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                     ле-
       ребенка (дата родов) L-+--.L-+--.L-+-+-+--                                     чеб-
о      8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное
с                                (полностью. При рождении двойни и более детей        уч-
у                                     заполняется оборотная сторона талона)           реж-
щ                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                          дение
е      9. Номер полиса ОМС ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
с                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
т                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
в                                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
л                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
я      10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________
ю                               (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
щ                                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
и      11. Период диспансерного      с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
м      наблюдения ребенка:             L-+--.L-+--.L-+-+-+--    L-+--.L-+--.L-+-+-+--


д      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
и                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
с
п -----------------------------------------------------------------------------------
а                                      линия отреза
н -----------------------------------------------------------------------------------
с
е                            ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
р                       (на оплату услуг за первые шесть месяцев           Б 0000000
н                            диспансерного наблюдения ребенка)
о
е      1. Кем выдан ________________________________________________
                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
н                         --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
а      2. Дата выдачи     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б                         L-+--.L-+--.L-+-+-+--
л      3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
ю                                              (полностью)
д                --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬     5. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
е      4. СНИЛС  ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     полиса   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н         матери L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--     ОМС      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
и                                                  матери   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
е                                                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                                            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
р      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
е                           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
б      7. Дата рождения     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е      ребенка (дата родов) L-+--.L-+--.L-+-+-+--
н      8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
к                               (полностью. При рождении двойни и более детей
а                                     заполняется оборотная сторона талона)
                                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
       9. Номер полиса ОМС ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
       10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________
                                (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
                                       --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
       11. Период диспансерного      с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       наблюдения ребенка:             L-+--.L-+--.L-+-+-+--    L-+--.L-+--.L-+-+-+--


       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
                                           наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ


--------------------------------------------------------------------------------------------


Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата



--------------------------------------------------------------------------------------------
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------


За-                         Сведения о втором и последующих детях:
пол-
ня-   8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
ется                                                (полностью)
в                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
слу-  9.1. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.1. Период      с  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
чае         ОМС ребенка L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного        L-+--.L-+--.L-+-+-+--
рож-                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ наблюдения           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
де-                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка           по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ния                     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                      L-+--.L-+--.L-+-+-+--
дво-  8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
йни                                                 (полностью)
и                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
бо-   9.2. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.2. Период      с  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
лее         ОМС ребенка L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного        L-+--.L-+--.L-+-+-+--
де-                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ наблюдения           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
тей                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка           по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                      L-+--.L-+--.L-+-+-+--
      8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
                                                (полностью)
                        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
      9.3. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.3. Период      с  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
            ОМС ребенка L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного        L-+--.L-+--.L-+-+-+--
                        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ наблюдения           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
                        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка           по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                      L-+--.L-+--.L-+-+-+--


      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ


--------------------------------------------------------------------------------------------


Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата



--------------------------------------------------------------------------------------------
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------


За-                         Сведения о втором и последующих детях:
пол-
ня-   8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
ется                                              (полностью)
в                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
слу-  9.1. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.1. Период      с  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
чае         ОМС ребенка L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного        L-+--.L-+--.L-+-+-+--
рож-                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ наблюдения           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
де-                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка           по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ния                     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                      L-+--.L-+--.L-+-+-+--
дво-  8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
йни                                               (полностью)
и                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
бо-   9.2. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.2. Период      с  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
лее         ОМС ребенка L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного        L-+--.L-+--.L-+-+-+--
де-                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ наблюдения           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
тей                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка           по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                      L-+--.L-+--.L-+-+-+--
      8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
                                                  (полностью)
                        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
      9.3. Номер полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 11.3. Период      с  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
            ОМС ребенка L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- диспансерного        L-+--.L-+--.L-+-+-+--
                        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ наблюдения           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
                        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка           по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                      L-+--.L-+--.L-+-+-+--


      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ


------------------------------------------------------------------------------------------







Скачать Форма родового сертификата

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать