Форма протокола согласования цен поставки жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

                                   ФОРМА

         протокола согласования цен поставки жизненно необходимых

                     и важнейших лекарственных средств

        __________________________________________________________

                                (поставщик)

        __________________________________________________________

                               (получатель)

----T---------------T-----T--------T--------------------T-------------T----------------T------------¬

¦ N ¦    Торговое   ¦Серия¦Произ-  ¦ Зарегистрированная ¦ Фактическая ¦Суммарный размер¦ Фактическая¦

¦п/п¦   название,   ¦     ¦водитель¦предельная отпускная¦  отпускная  ¦   фактической  ¦  отпускная ¦

¦   ¦ лекарственная ¦     ¦        ¦ цена производителя ¦    цена     ¦оптовой надбавки¦    цена    ¦

¦   ¦     форма,    ¦     ¦        ¦        <*>         ¦производителя¦   организаций  ¦ организации¦

¦   ¦   дозировка,  ¦     ¦        ¦                    ¦   без НДС   ¦оптовой торговли¦   оптовой  ¦

¦   ¦  количество в ¦     ¦        +------T-------------+(рублей) <**>+------T---------+торговли без¦

¦   ¦потребительской¦     ¦        ¦  в   ¦в иностранной¦             ¦в про-¦ в рублях¦НДС (рублей)¦

¦   ¦    упаковке   ¦     ¦        ¦рублях¦   валюте    ¦             ¦центах¦         ¦            ¦

¦   ¦               ¦     ¦        ¦      +------T------+             ¦      ¦         ¦            ¦

¦   ¦               ¦     ¦        ¦      ¦  вид ¦цена в¦             ¦      ¦         ¦            ¦

¦   ¦               ¦     ¦        ¦      ¦валюты¦валюте¦             ¦      ¦         ¦            ¦

+---+---------------+-----+--------+------+------+------+-------------+------+---------+------------+

¦ 1 ¦       2       ¦  3  ¦   4    ¦  5   ¦   6  ¦   7  ¦      8      ¦  9   ¦    10   ¦     11     ¦

L---+---------------+-----+--------+------+------+------+-------------+------+---------+-------------

________________________   ________     ________________________   ________

(подпись уполномоченного   (ф.и.о.)     (подпись уполномоченного   (ф.и.о.)

    лица поставщика)                        лица получателя)

"__" __________ 20__ г.                 "__" __________ 20__ г.

       (дата)                                  (дата)

МП                                      МП

--------------------------------

<*> В случае если предельная отпускная цена на жизненно необходимое и важнейшее лекарственное средство иностранного производителя зарегистрирована в рублях, то она проставляется в графе 5, а если в иностранной валюте (вид валюты и цена указываются в графах 6 и 7 соответственно) - то пересчитывается организацией-импортером в рубли по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату оформления грузовой таможенной декларации и указывается в графе 5.

<**> Фактическая отпускная цена на жизненно необходимое и важнейшее лекарственное средство иностранного производителя указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.