Форма «Одобрение типа транспортного средства» (форма 4)

Приложение 4г к Положению о Системе сертификации ГОСТ Р, утвержденному Постановлением Госстандарта России от 17 марта 1998 г. N 11

-----------------------------------------------------------------¬

¦                  СИСТЕМА СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р                   ¦

¦             ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ              ¦

¦                  РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ                    ¦

¦                                                                ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦               Система сертификации механических                ¦

¦                транспортных средств и прицепов                 ¦

¦                                                                ¦

¦             Наименование и адрес органа, выдавшего             ¦

¦             одобрение типа транспортного средства              ¦

L-----------------------------------------------------------------

              ОДОБРЕНИЕ ТИПА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

                           N _________

                     Государственного реестра

                         Действительно до "__" ___________ 19__ г.

    Марка транспортного средства _________________________________

    Тип транспортного средства ___________________________________

    Категория транспортного средства ___ L1-L5 ___________________

    Код ОКП / ТН ВЭД России ______________________________________

    Код VIN ______________________________________________________

    Заявитель и его адрес ________________________________________

    Изготовитель и его адрес _____________________________________

    Представитель изготовителя и его адрес _______________________

------------------------------------------------------------------

           ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

    Количество и расположение колес ______________________________

    Колесная формула / ведущие колеса ____________________________

    Схема компоновки транспортного средства ______________________

    Рама _________________________________________________________

    Количество мест ______________________________________________

------------------------------------------------------------------

    М.П.

                                          N ______________________

                                          Государственного реестра

    Габаритные размеры, мм

    - длина ______________________________________________________

    - ширина _____________________________________________________

    - высота _____________________________________________________

    База, мм _____________________________________________________

    Колея передних / задних колес, мм ____________________________

------------------------------------------------------------------

    Масса снаряженного транспортного средства, кг ________________

    Полная масса транспортного средства, кг ______________________

    - на переднюю ось ____________________________________________

    - на заднюю ось ______________________________________________

    Допустимая полная масса прицепа, кг

------------------------------------------------------------------

    Двигатель (марка, тип) _______________________________________

    - количество и расположение цилиндров ________________________

    - рабочий объем, см3 _________________________________________

    - степень сжатия _____________________________________________

    Максимальная мощность, кВт (минЕ-1) __________________________

    Максимальный крутящий момент, Нм (минЕ-1) ____________________

    Топливо ______________________________________________________

------------------------------------------------------------------

    Система питания ______________________________________________

    Карбюратор (марка, тип) ______________________________________

    Воздушный фильтр (марка, тип) ________________________________

------------------------------------------------------------------

    Система зажигания ____________________________________________

    Распределитель (марка, тип) __________________________________

    Коммутатор (марка, тип) ______________________________________

    Катушка зажигания (марка, тип) _______________________________

    Свечи зажигания (марка, тип) _________________________________

------------------------------------------------------------------

    М.П.

                                          N ______________________

                                          Государственного реестра

    Система выпуска и нейтрализации отработавших газов ___________

    Основной глушитель (марка, тип) ______________________________

    Дополнительный глушитель (марка, тип) ________________________

------------------------------------------------------------------

    Трансмиссия __________________________________________________

    Сцепление (марка, тип) _______________________________________

    Коробка передач (марка, тип) _________________________________

    - число передач и передаточные числа коробки передач _________

    Главная передача (марка, тип) ________________________________

    - передаточное число главной передачи ________________________

    - передаточное число промежуточных передач ___________________

------------------------------------------------------------------

    Подвеска

    - передняя ___________________________________________________

    - задняя _____________________________________________________

------------------------------------------------------------------

    Рулевое управление (марка, тип) ______________________________

------------------------------------------------------------------

    Тормозные системы:

    - рабочая (марка, тип) _______________________________________

    - стояночная (марка, тип) ____________________________________

------------------------------------------------------------------

    М.П.

                                          N ______________________

                                          Государственного реестра

    Шины (размерность,   марка,   минимально   допустимый   индекс

нагрузки и скоростная категория) _________________________________

------------------------------------------------------------------

    Дополнительное оборудование транспортного средства ___________

------------------------------------------------------------------

    Транспортное средство __________________________ соответствует

                                марка, тип

установленным в  Российской  Федерации требованиям,  приведенным в

сводном листе сообщений,  касающихся официального  утверждения  по

типу конструкции    транспортного    средства,    и   сертификатов

соответствия, являющимся  обязательным  приложением  к  настоящему

документу.

    Общий вид транспортного средства представлен в приложении.

    Место нанесения знака соответствия - ________________________.

    Руководитель органа по          Руководитель органа, выдавшего

    сертификации                      одобрение типа транспортного

                                                          средства

    ____________ _________________ _____________ _________________

      подпись    инициалы, фамилия    подпись    инициалы, фамилия

                                Зарегистрировано в Государственном

                               реестре Системы сертификации ГОСТ Р

                                          "__" ___________ 19__ г.

    М.П.

                                          N ______________________

                                          Государственного реестра

                           СВОДНЫЙ ЛИСТ

       "СООБЩЕНИЙ, КАСАЮЩИХСЯ ОФИЦИАЛЬНОГО УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА

        ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА", СЕРТИФИКАТОВ СООТВЕТСТВИЯ

                     ИЛИ ПРОТОКОЛОВ ИСПЫТАНИЙ

------------T------------------------------------T---------------¬

¦Нормативные¦   Наименование органа, выдавшего   ¦Номер документа¦

¦ документы ¦    "сообщение...", сертификат      ¦ и дата выдачи ¦

¦           ¦   соответствия или испытательной   ¦               ¦

¦           ¦   лаборатории, выдавшей протокол   ¦               ¦

¦           ¦             испытаний              ¦               ¦

L-----------+------------------------------------+----------------

    Руководитель органа по          Руководитель органа, выдавшего

    сертификации                      одобрение типа транспортного

                                                          средства

    ____________ _________________ _____________ _________________

      подпись    инициалы, фамилия    подпись    инициалы, фамилия

    М.П.

                                          N ______________________

                                          Государственного реестра

            ОПИСАНИЕ МАРКИРОВКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

    1. Место расположения и форма знака соответствия:

    2. Место расположения таблички изготовителя:

    3. Место расположения идентификационного номера (код VIN):

    4. Структура  и содержание идентификационного номера (номеров)

транспортных средств:

----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T--T---T---T---T---T--T--¬

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10¦11¦ 12¦ 13¦ 14¦ 15¦16¦17¦

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+--+--+

¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ -¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ -¦ -¦

L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+--+---

    поз. 1 - 3:   WMI (международный код производителя)

    поз. 4 - 9:   описательная часть идентификационного номера

    поз. 10:      год выпуска

    поз. 11 - 17: производственный номер транспортного средства

    М.П.