Дополнительный лист сертификата о происхождении товара. Форма N СТ-1

Образец

-----------------------------------------------------------------¬

¦   ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N                            ¦

¦   О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ФОРМА СТ-1                            ¦

+----T----------T-----------T------------T------------T----------+

¦6. N¦7. Коли-  ¦8. Описание¦9. Критерии ¦   10. Вес  ¦ 11. Номер¦

¦    ¦чество    ¦   товара  ¦происхожде- ¦брутто/нетто¦  и дата  ¦

¦    ¦мест и вид¦           ¦ния         ¦    (кг)    ¦  счета-  ¦

¦    ¦упаковки  ¦           ¦            ¦            ¦ фактуры  ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦    Герб    ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

+----+----------+-----------+--T---------+------------+----------+

¦ 12. Удостоверение            ¦13. Декларация заявителя         ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦ Настоящим удостоверяется,    ¦Нижеподписавшийся заявляет, что  ¦

¦ что декларация заявителя     ¦вышеприведенные сведения соответ-¦

¦ соответствует действитель-   ¦ствуют действительности, что все ¦

¦ ности                        ¦товары полностью произведены или ¦

¦                              ¦подвергнуты достаточной перера-  ¦

¦                              ¦ботке в                          ¦

¦                              ¦_________________________________¦

¦                              ¦      (наименование страны)      ¦

¦                              ¦и что все они отвечают требовани-¦

¦                              ¦ям происхождения, установленным в¦

¦                              ¦отношении таких товаров.         ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦ Подпись     дата     печать  ¦  Подпись       дата      печать ¦

+------------------------------+---------------------------------+

¦                         O'ZBEKISTON                            ¦

L-----------------------------------------------------------------