Заключительный акт по результатам медицинского освидетельствования авиационного персонала

СОГЛАСОВАНО                         УТВЕРЖДАЮ

Руководитель авиапредприятия        Председатель ВЛЭК ГА

____________________________        __________________________________

"___"____________ 200_ г.           "___"____________ 200_ г.

                         ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

по   результатам  медицинского  освидетельствования  летного  состава,

диспетчеров   УВД,   бортпроводников,   бортоператоров  и пилотов  АОН

________________  авиапредприятия,  организации  гражданской  авиации,

проведенного ВЛЭК ГА _________________________________________________

в период с "___"____________ по "___"__________ 200_ г.

---------------------------------------------------------------------¬

¦1. Признаны негодными                                               ¦

+---T------------------------T------------------T--------------------+

¦No.¦       Ф.И.О.           ¦     Должность    ¦      Причины       ¦

¦п/п¦                        ¦                  ¦                    ¦

+---+------------------------+------------------+--------------------+

¦2. Нуждаются в лечении (оздоровлении) с последующим медицинским     ¦

¦освидетельствованием во ВЛЭК ГА:                                    ¦

+---T------------------------T------------------T--------------------+

¦No.¦       Ф.И.О.           ¦     Должность    ¦    Рекомендации    ¦

¦п/п¦                        ¦                  ¦       ВЛЭК ГА      ¦

+---+------------------------+------------------+--------------------+

¦3. Подлежат лечению (оздоровлению) в межкомиссионный период:        ¦

+---T------------------------T------------------T--------------------+

¦No.¦       Ф.И.О.           ¦     Должность    ¦    Рекомендации    ¦

¦п/п¦                        ¦                  ¦       ВЛЭК ГА      ¦

L---+------------------------+------------------+---------------------

Врач авиационного предприятия ________________________________________

                                             (подпись)

Примечание. Заключительный акт составляется в трех экземплярах (для врача авиационного предприятия, председателя ВЛЭК ГА и руководства авиационного предприятия). В учебных заведениях гражданской авиации заключительный акт составляется отдельно на летный состав и курсантов.