Технический акт на аварию (несчастный случай) газового оборудования и газопровода. Форма N 32-Э

__________________________________________________________________

          (наименование предприятия газового хозяйства)

                                                    Срок хранения:

                                                         постоянно

                      ТЕХНИЧЕСКИЙ АКТ N ___

                  НА АВАРИЮ (НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ)

                             Заявка No. __________________________

                             Принята _____________________________

                             Время ________________ (часы, минуты)

                             Выезд _________________(часы, минуты)

Город (поселок) __________________________________________________

1. Мы, нижеподписавшиеся _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что в доме N __________ кв. _______

по улице (пер.) _________________________________________________,

принадлежавшем __________________________________________________,

                               (РЖУ, ведомству)

произошла авария (несчастный случай) _____________________________

__________________________________________________________________

           (взрыв, пожар, вспышка, хлопок, отравление)

2. Произведено обследование места аварии (несчастного случая):

__________________________________________________________________

    (указываются факторы, влияющие на ход обследования причин

__________________________________________________________________

                   аварии, несчастного случая)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Характеристика    газопровода    и    газового    оборудования:

распределительный    газопровод    (уличный,    внутриквартальный,

дворовый),   вводы,   задвижки   (стальная,   чугунная),   глубина

заложения,  характеристика   противокоррозионной   изоляции,   год

укладки  газопровода,  кто  производил  укладку  газопровода,  тип

оборудования и т.д.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Путь движения газа от места утечки до места обнаружения запаха,

м ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Последствия  аварии (перерыв в подаче газа,  взрыв,  несчастный

случай и т.д.) ___________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Сведения о пострадавших

--------T----T------------T------------T----------T--------------¬

¦Ф.И.О. ¦Воз-¦  Степень   ¦Место работы¦   Кем    ¦Госпитализация¦

¦постра-¦раст+------T-----+            ¦ работает ¦              ¦

¦давшего¦    ¦отрав-¦ожога¦            ¦          ¦              ¦

¦       ¦    ¦ления ¦     ¦            ¦          ¦              ¦

+-------+----+------+-----+------------+----------+--------------+

¦       ¦    ¦      ¦     ¦            ¦          ¦              ¦

+-------+----+------+-----+------------+----------+--------------+

¦       ¦    ¦      ¦     ¦            ¦          ¦              ¦

L-------+----+------+-----+------------+----------+---------------

7. При обследовании уличного  газопровода,  помещения  и  газового

оборудования выявлено ____________________________________________

                               (утечка газа в газопроводе,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

           приборе, отсутствие тяги в дымоходе и т.п.)

8. Что сделано аварийно-диспетчерской службой ____________________

__________________________________________________________________

9. Работа аварийно-диспетчерской службы окончена в _______________

_____ ч _______ мин. "__" _____________ 199_ г.

10. Заключение о причинах аварии или несчастного случая

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        Подписи ____________________________________

                ____________________________________

                ____________________________________

11. Какой организации и какая оставшаяся работа передана

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        Подписи ____________________________________

                ____________________________________

                ____________________________________

12. Особые замечания _____________________________________________

13. Технический акт передан:               Получил:

1. ____________________                    1. ____________________

2. ____________________                    2. ____________________

3. ____________________                    3. ____________________

4. ____________________                    4. ____________________

        Подписи ____________________________________

                ____________________________________

                ____________________________________