Приложение к акту медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре)

_______________________                    _______________________

   (наименование ЛПУ)                         (наименование СМО)

ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ N _____

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ

И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)

ЗА ПЕРИОД С "__"_____ ____ г. ПО "__"______ ____ г.

Реестр выявленных дефектов:

-------T-------T--------T------T-------T------------T-------T-----------T------------T----------T----------¬

¦ N    ¦Серия  ¦Ф.И.О   ¦Дата  ¦Код    ¦Наименование¦Профиль¦Количество ¦Тариф на 1  ¦Исключено ¦Финансовые¦

¦ п/п  ¦и N    ¦        ¦рожде-¦дефекта¦дефекта     ¦       ¦посещений  ¦посещение   ¦из оплаты,¦санкции,  ¦

¦      ¦полиса ¦        ¦ния   ¦       ¦            ¦       ¦(койкодней)¦(койкодень),¦в баллах  ¦в баллах  ¦

¦      ¦ОМС    ¦        ¦      ¦       ¦            ¦       ¦           ¦в баллах    ¦          ¦          ¦

+------+-------+--------+------+-------+------------+-------+-----------+------------+----------+----------+

¦  1   ¦   2   ¦   3    ¦  4   ¦   5   ¦     6      ¦   7   ¦     8     ¦     9      ¦    10    ¦    11    ¦

+------+-------+--------+------+-------+------------+-------+-----------+------------+----------+----------+

¦      ¦       ¦        ¦      ¦       ¦            ¦       ¦           ¦            ¦          ¦          ¦

+------+-------+--------+------+-------+------------+-------+-----------+------------+----------+----------+

¦Итого ¦   X   ¦        ¦      ¦   X   ¦     X      ¦   X   ¦           ¦     X      ¦          ¦          ¦

L------+-------+--------+------+-------+------------+-------+-----------+------------+----------+-----------

   Итого по приложению в баллах _________________________________.

   Денежный эквивалент стоимости 1 балла __________ руб. ____ коп.

   Сумма уменьшения счета _________________________ руб. ____ коп.

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

   В том числе:

   исключено из оплаты ____________________________ руб. ____ коп.

   финансовые санкции _____________________________ руб. ____ коп.

   Руководитель экспертной службы СМО ____________________________

                                                (подпись)