Приемо-сдаточный акт наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным (по Московской области)

ГУП МО "Мособлфармация"               ____________________________

                                       (наименование организации)

Аптечный склад                         N договора _______________

"___" ___________ 200__ г.            "___" _____________ 200__ г.

ПРИЕМО-СДАТОЧНЫЙ АКТ

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОТОРЫХ

В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИЗНАНО НЕЦЕЛЕСООБРАЗНЫМ

----T--------------T-----T-------T-----T------T-----T-----T----------T---------T-----------¬

¦N  ¦Наименование  ¦Ед.  ¦Коли-  ¦Серия¦Срок  ¦Цена ¦Сумма¦Сведения  ¦Причина  ¦Примечание ¦

¦п/п¦(лек. форма,  ¦изм. ¦чество ¦     ¦год-  ¦     ¦     ¦о таре,   ¦списания ¦           ¦

¦   ¦дозировка,    ¦     ¦       ¦     ¦ности ¦     ¦     ¦упаковке  ¦         ¦           ¦

¦   ¦фасовка)      ¦     ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦         ¦           ¦

+---+--------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+----------+---------+-----------+

¦   ¦              ¦     ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦         ¦           ¦

+---+--------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+----------+---------+-----------+

¦   ¦              ¦     ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦         ¦           ¦

+---+--------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+----------+---------+-----------+

¦   ¦              ¦     ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦         ¦           ¦

+---+--------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+----------+---------+-----------+

¦   ¦              ¦     ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦         ¦           ¦

L---+--------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+----------+---------+------------

Итого по акту общее фактическое

количество товара, сданного на уничтожение, ________________ шт.

В том числе:

     в ампулах ____________________________________________ шт.,

     в таблетках __________________________________________ шт.,

     в порошках ___________________________________________ грамм,

трансдермальные формы наркотических средств _________________ шт.,

Принял ___________                        Сдал ___________

       (должность)                             (должность)

_________  _____________                   _________  ____________

(подпись)  (расшифровка                    (подпись)  (расшифровка

             подписи)                                    подписи)

      М.П.                                       М.П.

"___" _____________ 200_ г.          "___" _____________ 200_ г.