Приемо-сдаточный акт на выделяемый автомобиль (служит основанием для получения автомобиля в автобазе) предприятий и организаций системы Министерства связи СССР

_____________________________

   (наименование автобазы)

                      ПРИЕМО-СДАТОЧНЫЙ АКТ

                  от "__" ____________ 19__ г.

    Я, начальник автоколонны (механик) __________________________,

на основании приказа по автобазе от "__" _________________ 19__ г.

N __________ сдал, а _____________________________________________

                      (работник связи, совмещающий обязанности

_________________________ принял автомобиль марки ________ 19__ г.

  водителя автомобиля)

выпуска, государственный номер __________________________________,

шасси номер ______________, двигатель номер _____________________,

пробег с начала эксплуатации ______________ километров.

    Техническое состояние агрегатов:

----T--------------------------------------T---------------------¬

¦ N ¦               Агрегаты               ¦Техническое состояние¦

¦п/п¦                                      ¦                     ¦

+---+--------------------------------------+---------------------+

¦ 1 ¦Двигатель N __________                ¦                     ¦

¦   ¦                                      +---------------------+

¦ 2 ¦Коробка передач со сцеплением         ¦                     ¦

¦   ¦                                      +---------------------+

¦ 3 ¦Задний мост                           ¦                     ¦

¦   ¦                                      +---------------------+

¦ 4 ¦Передний мост                         ¦                     ¦

¦   ¦                                      +---------------------+

¦ 5 ¦Рулевое управление                    ¦                     ¦

¦   ¦                                      +---------------------+

¦ 6 ¦Рама с рессорами и колесами, кабина,  ¦                     ¦

¦   ¦кузов                                 ¦                     ¦

¦   ¦                                      +---------------------+

¦ 7 ¦Электрооборудование                   ¦                     ¦

¦   ¦                                      +---------------------+

¦ 8 ¦Общее состояние машины по наружному   ¦                     ¦

¦   ¦виду (целостность, состояние стекол,  ¦                     ¦

¦   ¦замков, дверок, сидений, крыльев, ка- ¦                     ¦

¦   ¦пота, двигателя, облицовки радиатора, ¦                     ¦

¦   ¦фар, номерных знаков и т.д.)          ¦                     ¦

L---+--------------------------------------+----------------------

    9. Авторезина  (наличие  автопокрышек,  их  номера  и  процент

износа) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Инструменты:

__________________________________________________________________

      (перечисляются наличные или отсутствующие инструменты

__________________________________________________________________

                  согласно заводской инструкции)

Пломбы на автомобиле _____________________________________________

                               (нарушены, не нарушены)

Автомобиль сдал:

Начальник (механик) автоколонны __________________________________

Автомобиль принял:

__________________________________________________________________

   (работник связи, совмещающий обязанности водителя автомобиля)