Перечень государственных жилищных сертификатов, выданных (невыданных) в квартирно-эксплуатационной части района или отделении морской инженерной службы

                             ПЕРЕЧЕНЬ

              государственных жилищных сертификатов,

                      выданных (невыданных)

        в __________________________ за _________ 200_ года

           (полное наименование КЭЧ      (месяц)

                 района (ОМИС))

----T-------T--------T--------T-----------T-----------T----------¬

¦ N ¦Серия, ¦Фамилия,¦Серия и ¦   Дата    ¦Дата выдачи¦Примечание¦

¦п/п¦номер и¦  имя,  ¦ номер  ¦ получения ¦сертификата¦ (причина ¦

¦   ¦дата   ¦отчество¦паспорта¦сертификата¦ владельцу ¦невыдачи) ¦

¦   ¦оформ- ¦        ¦        ¦КЭЧ (ОМИС) ¦           ¦          ¦

¦   ¦ления  ¦        ¦        ¦           ¦           ¦          ¦

¦   ¦серти- ¦        ¦        ¦           ¦           ¦          ¦

¦   ¦фиката ¦        ¦        ¦           ¦           ¦          ¦

+---+-------+--------+--------+-----------+-----------+----------+

¦ 1 ¦   2   ¦   3    ¦   4    ¦     5     ¦     6     ¦    7     ¦

+---+-------+--------+--------+-----------+-----------+----------+

¦   ¦       ¦        ¦        ¦           ¦           ¦          ¦

+---+-------+--------+--------+-----------+-----------+----------+

¦   ¦       ¦        ¦        ¦           ¦           ¦          ¦

L---+-------+--------+--------+-----------+-----------+-----------

Начальник КЭЧ района (ОМИС) ______________________________________

                              (воинское звание, подпись, инициал

                                        имени, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

Примечание. В случае несоответствия данных получателя сертификата (членов его семьи) сведениям, внесенным в сертификат, в столбце 7 указываются правильные данные, в том числе и данные представленных документов, удостоверяющих личность.